El conducto onfalomesentérico (COM) es un remanente embrionario que conecta el intestino primitivo y el saco vitelino durante la embriogénesis. Normalmente, esta estructura se oblitera entre la quinta y la séptima semana de vida fetal, pero en ocasiones el proceso de involución falla. Dependiendo de la ubicación y el grado de permeabilidad a lo largo del conducto, pueden derivar varias anomalías. Aproximadamente el 2% de la población tiene un remanente onfalomesentérico, más comúnmente un divertículo de Meckel¹. Entre estas anomalías se encuentran divertículos, fístulas, quistes, pólipos y bandas congénitas. Los casos sintomáticos suelen requerir corrección quirúrgica; sin embargo, la mayoría son asintomáticos y pasan desapercibidos.

Cigdem et al. presentan una serie de 59 pacientes con anomalías onfalomesentéricas, de los cuales el 17% cuenta con alteraciones umbilicales, cinco prolapsos del COM, cinco COM permeables con drenaje fecal, cuatro pólipos umbilicales y tres hernias de cordón umbilical que contenían divertículo de Meckel².

En nuestro paciente, este constituía un diagnóstico diferencial; sin embargo, ante el diagnóstico prenatal de quiste de cordón resuelto espontáneamente, debito seroso a través de la lesión de naturaleza no fecaloidea, lo hacía menos probable. Sin embargo, el diagnóstico definitivo de nuestro paciente se realizó en quirófano, al no llevar a cabo una prueba de contraste radiológica prequirúrgica, debido a su baja eficiencia y a que el paciente seria intervenido quirúrgicamente por lo amplio del defecto umbilical.

El onfalocele se define como un defecto de la pared abdominal de tamaño variable, que se ubica en directa relación con el cordón umbilical y que contiene asas intestinales y a veces otros órganos, recubiertos por amnios en la superficie externa, peritoneo en la interna y entre ambos gelatina de Wharton, junto a los vasos propios del cordón.

Ocurre como consecuencia de un cierre incompleto de los pliegues laterales del embrión alrededor de la décima o duodécima semana se edad gestacional, periodo en el cual lo habitual es el regreso de las vísceras a la cavidad abdominal, rotación del intestino y su fijación a la pared posterior³.

En nuestro paciente, la lesión se encontraba transumbilical y aunque la exposición de mucosa podría hacer pensar en una perforación de víscera hueca de forma accidental con las pinzas de cordón, para apoyar este diagnóstico debería acompañarse de otros datos clínicos, como mal estado general, rechazo al alimento, empeoramiento clínico y analítico, salida de material fecaloideo a través de la lesión e imagen de neumoperitoneo en radiología simple, datos clínicos no presentes en nuestro paciente, por lo que hacían más sugestivas otras posibilidades diagnósticas.

El uraco corresponde a un vestigio embrionario que deriva del alantoides, constituyendo un remanente fibromuscular que conecta la vejiga y la cicatriz umbilical. Entre el cuarto y el quinto mes de gestación el alantoides se alarga y la vejiga desciende en la pelvis, quedando un remanente fibroso que se encuentra entre la fascia transversalis y el preperitoneo, que se conoce como el ligamento umbilical medio que conecta la cúpula vesical al ombligo; el fracaso de su obliteración da lugar a persistencia del uraco (PU)⁴.

En la literatura, el 10-48% corresponden a uracos persistentes, el 31-43% a quistes de uraco, el 18-43% a sinus de uraco, y un 3-4% a divertículos de uraco^4,5.

Dada su ubicación, la PU se puede confundir con otras anomalías umbilicales, por ejemplo, onfalitis, tejido de granulación del muñón umbilical, vaso umbilical infectado o persistencia del conducto onfalomesentérico.

El diagnóstico se realiza mediante un examen físico minucioso y pruebas de imagen como la ecografía y, más específicamente para los defectos con comunicación al exterior, la radiografía simple de abdomen con contraste, en los que se pone de manifiesto el trayecto fistuloso hacia la vejiga.

En nuestro paciente, el antecedente de quiste umbilical, el buen estado general, las características mucosas de la lesión y el débito seroso a su través apoyaban este diagnóstico. Sin embargo, al no realizar un estudio de contraste previo, el diagnóstico definitivo se realizó en el quirófano.

La mayoría de los autores coinciden en que es una patología en la que debe realizarse el cierre quirúrgico por su relación (aunque inferior al 1%) con el carcinoma de vejiga, a diferencia de otras anomalías del uraco asintomáticas, donde es conveniente una conducta expectante. En nuestro paciente se realizó una minilaparotomía infraumbilical identificando como se establece en la literatura la persistencia del uraco conectando con la cúpula vesical, entre las dos arterias umbilicales. Se realizó resección del uraco hasta la cúpula vesical, con cistoplastia en dos planos de sutura y plastia umbilical con exéresis de rodete cutáneo (figura 3). Se mantuvo sonda uretral durante 48 horas y el paciente evolucionó satisfactoriamente, por lo que fue dado de alta.

Fig. 3 Laparotomía infraumbilical. Flecha amarilla: cúpula vesical suturada en dos planos que conectaba con la cicatriz umbilical. Flechas azules: remanente del uraco, ya seccionado, que conectaba con la cúpula vesical.

Un granuloma umbilical no está asociado a un trayecto fistuloso. Surge a partir de un exceso de tejido de granulación en la base de la cicatriz umbilical, típicamente después de la primera semana de vida tras la separación del cordón⁶. Suele ser sonrosado con una apariencia suave y aterciopelada, que varían en tamaño de 3 a 10 mm, asociando en ocasiones débito escaso serohemático.

En nuestro paciente, tanto por el tamaño y características de la lesión como por los antecedentes prenatales y la presencia de un trayecto fistuloso, se descartó esta alternativa diagnóstica.