RESUMEN

Serie de casos procedentes de dos hospitales de Italia entre los años 2012 y 2013, que describe las características clínicas, serológicas e histológicas de 15 pacientes diagnosticados de sensibilidad al gluten, y las compara con 15 niños diagnosticados de enfermedad celiaca y 15 controles con trastorno gastrointestinal funcional. Todos los pacientes fueron derivados para estudio por presentar síntomas generales o intestinales asociados a la ingesta de gluten, que cedían tras dieta sin gluten y reaparecían al reintroducirlo. Respecto a la clínica, los síntomas más frecuentes fueron dolor abdominal y diarrea crónica, mucho menos frecuente fatiga. Se detectan anticuerpos antigliadina tipo IgG en dos terceras partes de los casos, siendo los anticuerpos propios de enfermedad celiaca negativos en todos ellos. Las biopsias realizadas (en 11 niños con sensibilidad al gluten) mostraron una mucosa normal o levemente inflamada (Marsh 0-1). Todos estos hallazgos son similares a los obtenidos en adultos, salvo por la menor presencia de síntomas sistémicos.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Existe en niños una nueva entidad relacionada con el gluten?

   Clásicamente, se ha relacionado la ingesta de gluten con dos entidades claramente definidas: enfermedad celiaca y alergia al gluten. En los últimos años se define en adultos otra forma de intolerancia al gluten: la sensibilidad al gluten no celiaca o sensibilidad al gluten (SG). Se trata de pacientes con sintomatología digestiva y sistémica que aparece poco tiempo (horas) después de la ingesta de gluten y que responde de forma muy favorable a la retirada del gluten de la dieta. Si se vuelve a reintroducir aparecen los síntomas en pocas horas. En el estudio de estos pacientes se ha de descartar enfermedad celiaca con las pruebas habituales y alergia al gluten mediada por IgE, así como otras formas de alergia retardada. En este artículo se expone la primera serie de casos de SG en niños, con sintomatología similar a la de los pacientes adultos.

2. Si es así, ¿cómo podemos diagnosticarla?

   De momento no existe ninguna prueba complementaria que sirva para confirmar la presencia de SG. En estudios realizados tanto en niños como en adultos con SG destaca la positividad de los anticuerpos antigliadina nativos, especialmente de clase IgG, pero no son exclusivos de esta entidad. La prueba definitiva para el diagnóstico sería la provocación a doble ciego con gluten, tras una exclusión temporal inicial.

3. ¿Debemos insistir en descartar enfermedad celiaca o alergia al gluten?

   Sí. Es preciso descartar ambas enfermedades para poder establecer el diagnóstico de SG. El estudio básico consistiría en anticuerpos antitransglutaminasa (ATG) y antiendomisio (EMA), tipaje HLA y, en algunos casos, biopsia intestinal según sus resultados, para enfermedad celiaca, e IgE específica con prick cutáneo o parche oclusivo para la alergia.

APUNTE METODOLÓGICO

El trabajo presenta una serie de deficiencias metodológicas que pueden comprometer la validez de sus conclusiones. En primer lugar, se trata de una serie de casos de pequeño tamaño e intervalo de edad disperso. En segundo lugar, no se realiza biopsia a todos los niños que se diagnostican de SG, con el correspondiente riesgo de sesgo de selección de pacientes celiacos no diagnosticados. En tercer lugar, la provocación no se hace de manera ciega y la variable de resultado es subjetiva y medida por padres y pacientes. Además, no se controla la ingesta de los suplementos de gluten que se proporcionan a los niños con SG. Por último, la comparación de las medias se realiza de dos a dos mediante prueba de Wilcoxon, en lugar de utilizar el equivalente no paramétrico del análisis de la varianza (la prueba de Kruskal-Wallis), como sería más correcto.

EN PERSPECTIVA

1. La presencia de síntomas asociados a la ingesta de gluten no compatibles con enfermedad celiaca no es nueva en la literatura¹ y los esfuerzos van encaminados hacia el diagnóstico diferencial con enfermedad celiaca. El estudio más relevante es un ensayo clínico controlado con placebo, a doble ciego, que muestra la asociación entre la dieta sin gluten y la mejoría de los síntomas en pacientes previamente diagnosticados de síndrome de intestino irritable². Esto abre una nueva vía de estudio para dicha enfermedad, que incluye no solo la intolerancia al gluten sino también otros productos de los cereales como fructanos y otros sustratos fermentables. Además, la preocupación sobre la SG sobrepasa el ámbito médico: solo en EE. UU., se estima que un 15-25% de los consumidores quieren productos sin gluten³. Parece pertinente definir de forma adecuada la SG para poder ofrecer una dieta sin gluten a quien realmente la necesite.
2. Se trata de la primera serie de casos pediátricos que trata de apoyar la existencia de SG en niños. Describe la sintomatología propia de este grupo de edad, que resulta similar a la del adulto, salvo por la menor frecuencia de síntomas sistémicos. Define la entidad como diferente a la enfermedad celiaca, sin encontrar ningún marcador propio y, por tanto, basando el diagnóstico en la prueba de exclusión-provocación.
3. En principio no se debe modificar la actitud frente al niño en el que se sospeche clínica asociada a la ingesta de gluten. Lo principal sigue siendo descartar enfermedad celiaca y, si los síntomas lo sugieren, alergia al gluten. El diagnóstico de SG requiere valoración por un especialista, dado que es una entidad en la que tenemos poca experiencia. Hasta que se disponga de más datos de ensayos clínicos bien realizados, tanto en niños como en adultos, parece prudente no generalizar el uso de las dietas sin gluten por diferentes motivos, entre los que destaca que puede retrasar o dificultar el diagnóstico de celiaquía. Con los datos disponibles parece necesario definir mejor los criterios diagnósticos de esta nueva entidad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cooper BT, Holmes GK, Ferguson R, Thompson RA, Allan RN, Cooke WT. Gluten-sensitivity diarrhea without evidence of celiac disease. Gastroenterology. 1981;81:192-4.
2. Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM, Barrett JS, Haines M, Doecke JD, et al. Gluten causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol. 2011;106:508-14.
3. Sabatino A, Corazza GR. Nonceliac gluten sensitivity: sense or sensibility? Ann Intern Med. 2012;156:309-11.

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