RESUMEN

Estudio prospectivo para evaluar la seguridad diagnóstica de una vía clínica en el diagnóstico de apendicitis. Valora la utilización de un sistema de puntuación diagnóstica y el uso selectivo de ecografía abdominal. Se ha realizado en un hospital terciario pediátrico de Menfis, EE. UU.

Incluye 196 pacientes atendidos en el departamento de Urgencias a los que se les calculó la escala de Samuel para apendicitis en Pediatría, y establecen tres grupos según la puntuación que determina la probabilidad de padecer apendicitis (bajo, medio y alto). Dependiendo del grupo, se les realizó estudio de imagen (ecografía) y/o se consultó con Cirugía Pediátrica. Se contrasta el diagnóstico confirmado (anatomía patológica) de apendicitis con la puntuación obtenida, estableciendo la seguridad diagnóstica de la vía clínica: sensibilidad (94%), especificidad (94,7%), cociente de probabilidad positivo (17,3) y cociente de probabilidad negativo (0,08).

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Qué criterios están incluidos en la escala de valoración de apendicitis de Samuel?

Los sistemas de puntuación adaptados a Pediatría para el diagnóstico de apendicitis (SPA) facilitan el diagnóstico. El de Samuel¹ incluye un total de ocho ítems, seis con un valor de uno (anorexia, fiebre ≥ 38 °C, náuseas o vómitos, leucocitosis, neutrofilia y migración del dolor a fosa ilíaca derecha [FID]); y dos un valor de dos (dolor al toser, percutir o saltar, dolor a la palpación superficial en FID). La puntuación máxima es de diez puntos; por debajo de seis se considera negativo para apendicitis y por encima positivo.

2. ¿Cuál es el nivel de corte idóneo para diagnosticar apendicitis aguda según la vía clínica de los autores del artículo?

Los autores de este artículo sugieren establecer tres niveles para determinar la probabilidad de que un paciente padezca apendicitis aguda; estos niveles determinan tanto la actuación terapéutica como la necesidad de seguir realizando pruebas diagnósticas y/o consultar a otros especialistas. En el primer nivel (1-3), se considera que la probabilidad de padecer apendicitis aguda es baja y el paciente puede ir a su domicilio. En el segundo nivel (4-7) la probabilidad es intermedia y sugieren solicitar ecografía para confirmar el diagnóstico. En el tercer nivel (8-10) la probabilidad es alta y el paciente debe valorarse por el cirujano pediátrico.

3. ¿Son útiles los sistemas de puntuación diagnóstica en los niños con dolor abdominal?

El objetivo de los sistemas de puntuación en niños con dolor abdominal es seleccionar aquellos a los que seguir haciendo pruebas diagnósticas y/o continuar con tratamientos específicos, y detectar pacientes que tienen muy poca probabilidad de tener esta patología, a los que se puede sacar del circuito diagnóstico terapéutico. Determinar la contribución de los sistemas de puntuación en el diagnóstico de apendicitis en niños es difícil, ya que es muy complicado establecer un grupo control con el que determinar en qué porcentaje ha contribuido el sistema en la clasificación de los pacientes al diagnóstico de los mismos. Sin embargo, el uso conjunto de la escala de Samuel y la ecografía de forma selectiva tiene una gran sensibilidad y especificidad, del 94% (91%-97%) y el 94,7% (89,3%-97,8%) respectivamente, un cociente de probabilidad positiva de 17,3 (8,4-35,6) y un cociente de probabilidad negativo de 0,08 (0,04-0,19).

APUNTE METODOLÓGICO

El estudio tiene algunas limitaciones. No hay grupo control con el que comparar la incidencia de apendicitis blancas, o los pacientes que no han sido diagnosticados teniendo apendicitis aguda previamente a la utilización de la vía clínica. Aunque se explican los criterios ecográficos para el diagnóstico de apendicitis, no se aclara si los ecografistas fueron siempre los mismos, y la ecografía es una prueba diagnóstica muy dependiente del especialista que la realiza.

No precisan el tiempo de evolución de los síntomas a la hora de aplicar el test ni las pruebas complementarias, lo que podría dar lugar a un sesgo en el análisis de los resultados.

EN PERSPECTIVA

1. La sospecha de apendicitis aguda es la causa quirúrgica más frecuente por la que los pacientes se envían a los Servicios de Urgencia hospitalarios. La selección de pacientes que se envían al hospital y a los que se solicitan pruebas de imagen contribuiría a disminuir el colapso de las Urgencias hospitalarias y de los Servicios de Radiología.
2. A pesar de que es la causa más frecuente de intervención quirúrgica urgente en los Servicios de Urgencias pediátricas sigue siendo, a veces, una de las patologías más difíciles de diagnosticar. De todos los niños que se atienden por dolor abdominal solo un pequeño porcentaje presentan apendicitis aguda. La dificultad del diagnóstico se debe a la falta de colaboración, la variedad de patologías que pueden simular una apendicitis aguda y su presentación atípica en niños de menor edad. Sin embargo, es muy importante un diagnóstico precoz, ya que un tratamiento temprano evita múltiples complicaciones y estancias hospitalarias. Por ello es muy importante disponer de las herramientas necesarias y seleccionar los pacientes a los que aplicarlas.
3. Las vías clínicas ayudan a disminuir la variabilidad de la práctica clínica. En el diagnóstico de apendicitis aguda pueden permitirnos una seguridad diagnóstica alta y precoz. La propuesta de este trabajo de utilizar una vía clínica en la que, tras un periodo de hidratación intravenosa, se aplica el sistema de puntuación de Samuel modificado y utiliza de forma selectiva la ecografía parece razonable. Tiene una gran sensibilidad, del 94% (91%-97%), y especificidad, del 94,7% (89,3%-97,8%), un cociente de probabilidad positiva de 17,3 (8,4-35,6) y un cociente de probabilidad negativo de 0,08 (0,04-0,19). Además, estableciendo tres niveles, selecciona los pacientes a los que solicitar ecografía, consultar al cirujano pediátrico o enviar a su domicilio.
4. Los estudios de imagen en los pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda contribuyen a realizar un diagnóstico más correcto, sobre todo en los casos dudosos. Con la ayuda de la ecografía se evitan intervenciones innecesarias y complicaciones por diagnósticos tardíos. La ecografía tiene la ventaja de no radiar al paciente y, en manos de radiólogos con experiencia, sustituye a la tomografía axial computarizada, haciendo que la utilización de esta última técnica sea excepcional. Sin embargo, la debemos solicitar cuando al menos se presente una sintomatología mínima que nos haga sospechar la presencia de un cuadro apendicular. En este sentido, la vía clínica propuesta puede ser de utilidad al seleccionar a los pacientes a los que se solicita^2-3.

BIBLIOGRAFÍA

1. Samuel M. Pediatric appendicitis score. J Ped Surg. 2002;37:877-81.
2. Krishnamoorthi R, Ramarajan N, Wang NE, Newman B, Rubesova E, Mueller CM, et al. Effectiveness of a staged US and CT protocol for the diagnosis of pediatric appendicitis: reducing radiation exposure in the age of ALARA. Radiology. 2011;259:231-9.
3. Russell WS, Schuh AM, Hill JG, Hebra A, Cina RA, Smith CD, et al. Clinical practice guidelines for pediatric appendicitis evaluation can decrease computed tomography utilization while maintaining diagnostic accuracy. Pediatr Emerg Care. 2013;29:568-73.
4. Toprak H, Kilincaslan H, Ahmad IC, Yildiz S, Bilgin M, Sharifov R, et al. Integration of ultrasound findings with Alvarado score in children with suspected appendicitis. Pediatr Int. 2014;56:95-9.

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