RESUMEN

Estudio de cohortes retrospectivo que compara la prevalencia de enfermedad celiaca a los 12 años de edad en dos cohortes: una nacida en 1993 (representativa de la epidemia sueca de 1984-1996), y otra nacida en 1997. Ambas difieren en la pauta de introducción del gluten: la cohorte epidémica introdujo el gluten a los seis meses, y la nacida en 1997, a los cuatro meses, en pequeñas cantidades durante la lactancia materna. No se observan diferencias en otras variables de interés que pudieran interferir en el resultado. Se realiza el cribado a 13 679 escolares. Se incluyen pacientes asintomáticos con antitransglutaminasa de clase IgA positivos y biopsia intestinal compatible, además de los diagnosticados previamente y los que debutan durante el estudio. Se investigan de manera retrospectiva las pautas de alimentación temprana mediante cuestionarios a las familias (duración del periodo de lactancia materna y edad de introducción del gluten). La prevalencia total de enfermedad celiaca fue de 29 x 1000 en la cohorte nacida en 1993 y de 22 x 1000 en la de 1997 (odds ratio 0,75; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,60 a 0,93; p=0.01), siendo su única diferencia la introducción del gluten a los cuatro meses de edad en pequeñas cantidades y durante el periodo de lactancia materna.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Se relaciona la prevalencia de enfermedad celiaca con la edad y modo de introducción del gluten?
   De la comparación de prevalencias entre ambas cohortes los autores sugieren que la alimentación infantil influye en el riesgo de desarrollar enfermedad celiaca, al menos antes de los 12 años de edad. Asumiendo que la cohorte epidémica ingirió gluten en mayor cantidad y tras la interrupción de la lactancia, se especula que estos dos factores son los que probablemente más han contribuido a la disminución de la prevalencia, pero no encuentran diferencias significativas en cuanto a los casos diagnosticados una vez se desarrolla sintomatología.
2. ¿Realmente disminuye la lactancia materna el riesgo de enfermedad celiaca?
   La lactancia materna se asocia a menor riesgo de alergias y enfermedades autoinmunes. Se reconoce cierto efecto teórico protector por sus propiedades inmunomoduladoras y por su acción sobre la microbiota y la maduración del intestino. Desde un punto de vista práctico, introducir el gluten durante la lactancia materna únicamente aumenta las posibilidades de desarrollar tolerancia oral. Es decir, tiene un efecto beneficioso global pero no existe evidencia científica suficiente para afirmar que protege contra la enfermedad, ya que los estudios prospectivos son limitados y con resultados dispares.
3. ¿Cuál es la edad ideal de introducción del gluten?
   La edad de introducción del gluten constituye un factor importante, ya que la proporción de lactantes alimentados al pecho disminuye conforme avanza la edad del niño, y sería especialmente relevante hacer coincidir los dos alimentos en el tiempo para contribuir al desarrollo de tolerancia oral en un periodo crítico que, según algunos estudios, se sitúa entre los cuatro y los seis meses de edad. Sin embargo, la evidencia científica disponible no es clara en cuanto a este tema. Por otro lado, a falta de los resultados de los estudios experimentales que están en marcha, los datos sugieren que una introducción tardía del gluten retrasa el desarrollo de la enfermedad, pero no la previene.

APUNTE METODOLÓGICO

Aunque de ninguna manera se trata de un ensayo clínico, es un estudio observacional transversal en el que se han analizado prevalencias en dos grupos similares con una diferencia en el tiempo de cuatro años y que tiene como principal característica diferencial las pautas recibidas en la alimentación temprana. De alguna manera, asemejaría a una “intervención” nutricional realizada en la población sueca de manera involuntaria. Como factor negativo, destacan el posible sesgo de memoria en la recogida de datos acerca de la alimentación precoz y el hecho de que, a pesar de ser un estudio con un tamaño muestral importante, las diferencias encontradas no son lo suficientemente significativas como para poder aplicar esta recomendación de manera general.

EN PERSPECTIVA

1. En los últimos años se considera que la enfermedad celiaca es consecuencia de un fracaso en el desarrollo de tolerancia oral al gluten o a una pérdida posterior de dicha tolerancia por otros factores. Está demostrado que el factor genético es indispensable y, entre los factores ambientales, además del gluten, se encuentra la microbiota intestinal y la alimentación. El presente estudio y los que se están llevando a cabo tratan de influir en la posible prevención primaria de una enfermedad de alta prevalencia con elevada morbilidad sobre todo en la infancia, en un tiempo en que se ha observado a nivel mundial un aumento general en la incidencia de enfermedades autoinmunes y alergias.
2. Tanto la lactancia materna como la introducción del gluten (edad, cantidad) se relacionan con el desarrollo de enfermedad celiaca. Sin embargo, todavía no ha podido demostrarse si solo intervienen en la disminución de la incidencia o también en la forma y edad de presentación¹.
3. Hace años que se está investigando acerca de una “ventana inmunológica” en la que la introducción de alimentos nuevos, no solo el gluten, favorecería el desarrollo de tolerancia oral². Con los resultados obtenidos del primer análisis de la epidemia sueca³ ya se vio que un factor determinante era la duración de la lactancia materna, y de ambas teorías nacen los criterios de la ESPGHAN⁴ acerca de las recomendaciones en la introducción de la alimentación complementaria. En vista de que la predisposición genética es inherente a uno, y dado que intervienen otros factores no controlables (infecciones, estacionalidad, microbiota, parto), parece razonable y lógico seguir estas recomendaciones, que no constituyen un perjuicio para el recién nacido y podrían suponer un beneficio potencial, a la espera de los resultados definitivos de los estudios experimentales en curso.

BIBLIOGRAFÍA

1. Szajewska H, Chmielewska A, Piescik-Lech M, Ivarsson A, Kolacek S, Koletzko S, et al; PREVENTCD Study Group. Systematic review: early infant feeding and the prevention of coeliac disease.Aliment Pharmacol Ther. 2012;36:607-18.
2. Sansotta N, Piacentini GL, Mazzei F, Minniti F, Boner AL, Peroni DG. Timing of introduction of solid food and risk of allergic disease development: Understanding the evidence.Allergol Immunopathol (Madr). 2012;pii:S0301-0546(12)00296-0.
3. Myléus A, Ivarsson A, Webb C, Danielsson L, Hernell O, Högberg L, et al. Celiac disease revealed in 3% of Swedish 12-year-olds born during an epidemic.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;49:170-6.
4. Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Goulet O, Kolacek S, Koletzko B, et al.; ESPGHAN Committee on Nutrition. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46:99-110.

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