La hernia inguinal en lactantes y niños es el trastorno quirúrgico que se diagnostica con mayor frecuencia, y su reparación es una de las intervenciones más frecuentemente realizadas por el cirujano pediátrico. Se entiende por hernia la protrusión de una parte de tejido u órgano a través de la pared que normalmente lo contiene. La incarceración es la complicación más grave de la hernia inguinal, que ocurre por inflamación y edema gradual de una víscera (asa de intestino, ovario) atrapada en el orificio herniario. Conforme aumenta la presión, se compromete el drenaje venoso y linfático, el flujo de entrada arterial disminuye y aparece secuencialmente infarto, necrosis y gangrena. Estamos entonces ante una estrangulación de la víscera herniada para la que se requiere intervención quirúrgica urgente. La incidencia de incarceración es alta, hasta un 31%, en pacientes prematuros y en menores de un año de edad, descendiendo hasta cifras de un 12-15% en niños mayores. Clínicamente el niño, generalmente un lactante, con o sin historia previa de tumoración en la región inguinal, se encuentra irritable, con dolor abdominal intenso de tipo cólico acompañado en ocasiones de vómito. En la exploración presenta en la región inguinal o en el escroto una masa firme, móvil y dolorosa¹.

Cuando se diagnostica debe intentarse siempre su reducción manual, con el fin de que no evolucione hacia una estrangulación. En los primeros momentos puede ser reducida, si conseguimos que el niño se relaje, presionando suavemente la hernia hacia el suelo del canal inguinal y hacia arriba. La tracción del testículo hacia abajo también puede ayudarnos. Si la reducción se ha realizado con éxito, es conveniente dejar al paciente unos días en reposo, generalmente hospitalizado, y efectuar la herniorrafia lo antes posible.

El quiste de cordón se produce por la existencia de una comunicación peritoneo-vaginal persistente que se oblitera en los dos extremos y se origina acumulación de líquido formando una tumoración. Generalmente esa tumoración no es dolorosa, ni presenta signos inflamatorios. El quiste tiene una trasiluminación positiva si aplicamos una linterna sobre el mismo, y es imposible reducirlo. Solo si se sobreinfecta aparecen signos inflamatorios y puede ocasionar dolor a la palpación.

La torsión del teste criptorquídico es más frecuente en el adulto joven,aunque se han descrito varios casos en la literatura científica afectando al recién nacido. Si el diagnóstico de torsión testicular en su localización escrotal resulta difícil, en el teste criptorquídico la dificultad es mayor por dos motivos: porque no se piensa en ella y porque las exploraciones complementarias son menos sensibles cuando el teste está ubicado fuera del escroto. Por ello, ante un niño, independientemente de su edad, con sintomatología abdominal no específica y escroto vacío es necesario pensar en esta patología. La viabilidad del testículo va ligada directamente a un diagnóstico y a un tratamiento precoz y ese debe ser nuestro objetivo. En nuestro caso, dada la sintomatología anodina y la dificultad en la exploración, se produjo un retraso en el diagnóstico².

De todos los métodos diagnósticos que podamos emplear en la actualidad, se puede considerar que el Doppler-color ha desplazado a la ecografía convencional y a los estudios isotópicos con tecnecio. En nuestro caso, la ecografía Doppler-color mostró que el testículo izquierdo se encontraba en el canal y la vascularización intratesticular estaba ausente. Aun así, los criterios de isquemia testicular de la ecografía Doppler son discutidos por su porcentaje nada desdeñable de falsos negativos. Respecto al tratamiento, nuestra actitud es la realización de una orquiectomía ante una clara necrosis testicular cuando no exista recuperación de coloración tras la detorsión y aplicación de calor local durante 15-20 minutos o aparición de líquido hemorrágico intravaginal con afectación testicular importante. En nuestro caso, la no mejoría de la vascularización obligó a la exéresis del teste izquierdo necrosado (figura 3).

Figura 3. Teste izquierdo criptorquídico torsionado y necrosado. No se presenta viabilidad ni recuperación del tejido testicular tras la detorsión.

La controversia surge en la actitud terapéutica a adoptar con respecto al testículo contralateral. Varios autores están a favor de la orquidopexia del mismo, al afirmar que la alteración anatómica que favoreció la torsión puede presentarse bilateralmente. Un 5-30% de los testículos contralaterales no fijados sufrirán también una torsión intravaginal. En contraposición está la actitud de Duckett respecto al testículo contralateral, de vigilancia por parte de los padres y de actuación rápida ante la aparición de determinados signos de alarma³. Nosotros somos partidarios de asegurar la viabilidad de su único teste, por lo que se realizó una pexia contralateral en el mismo acto quirúrgico.

El edema escrotal idiopático tiene una edad de presentación variable (4 meses-18 años). Existe una posible etiología alérgica. Se caracteriza por la aparición repentina de un importante edema y enrojecimiento del escroto, estando el paciente asintomático. El edema se resuelve espontáneamente entre las 72 horas y los cuatro primeros días, con tratamiento conservador. Los hallazgos característicos por ecografía son un engrosamiento de las paredes escrotales y un aumento marcado de la vascularización en el estudio Doppler-color.