RESUMEN

Revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos (EC) realizada por autores del Reino Unido (RU), con el propósito de evaluar la eficacia del tratamiento antibiótico de la rinosinusitis en población pediátrica. Se incluyen cuatro EC que reúnen todos los criterios de inclusión y ninguno de exclusión. Los criterios de inclusión fueron: una edad entre 1 y 18 años, que fueran EC aleatorizados, que compararan tratamiento antibiótico frente a placebo, que la duración de la sintomatología (sinusitis o rinosinusitis) fuera menor de 30 días y que la variable primaria estudiada fuera la mejoría de la sintomatología tras el tratamiento.

La odds ratio (OR) hallada para la mejoría de los síntomas al cabo de 10-14 días del tratamiento, y para el conjunto de los EC incluidos, fue de 2,0 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,16 a 3,47). Pese a estos resultados (con significación estadística), los autores concluyen que no eran suficientemente potentes como para recomendar el uso rutinario de los antibióticos en la rinosinusitis en la población infantil y recomiendan mantener la actitud conservadora recogida en las guías de manejo de esta patología en el RU.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Cuál es la definición e incidencia real de la rinosinusitis aguda?
   La rinosinusitis aguda se define como la inflamación de las mucosas de los senos paranasales de duración menor de 30 días. La rinosinusitis bacteriana aguda (RSA) añade la sobreinfección bacteriana sobrevenida. La inflamación inicial puede estar ocasionada por factores diversos (infección viral, alergia, irritantes químicos y otros). Es una entidad rara en menores de un año de edad (por el escaso desarrollo y neumatización de los senos paranasales). Se estima que de las 6-8 infecciones respiratorias de vías altas que, en promedio, tienen los niños, un 5-13% se acompañaría de RSA (mientras que en los adultos sería solo un 0,5-2%).
2. ¿Cuáles son las dificultades clínicas para el diagnóstico de esta entidad?
   En población pediátrica, los síntomas principales son la rinorrea y la tos; la secreción nasal suele ser espesa, de color amarillo-verdosa y con mal olor; la tos diurna, aunque puede empeorar por la noche. Otros síntomas, como la cefalea, la sensibilidad y el dolor local, y la fiebre, son más usuales en niños mayores, adolescentes y adultos. El diagnóstico es clínico y se basa en la duración de los síntomas citados (más de diez días). Las pruebas de imagen pueden corroborar la presencia de inflamación, la aspiración de secreciones del interior de los senos puede identificar los microorganismos presentes, pero ninguna de estas intervenciones diagnósticas son de elección en el manejo de esta entidad en el medio ambulatorio habitual.
3. ¿Qué se sabe del papel del tratamiento antibiótico en esta enfermedad?
   En nuestro medio, igual que lo descrito en el artículo comentado, el uso de antibióticos en la RSA es relativamente frecuente. Sin embargo, las evidencias que sustentan esta actitud son realmente escasas. Algunas investigaciones han señalado algunas evidencias limitadas a favor del tratamiento antibiótico en estudios hechos en población sobre todo adulta, con escasa representación de población infantil.
4. ¿Todas las guías hacen recomendaciones de tratamiento de la rinosinusitis bacteriana aguda homogéneas?

   No. Como señala el artículo comentado, hay disparidad y cierta heterogeneidad en las propuestas de tratamiento de la RSA. Mientras que las guías norteamericanas recomiendan el tratamiento antibiótico precoz una vez establecido el diagnóstico, las guías británicas hacen un planteamiento más conservador, siendo esta actitud apoyada por los autores del artículo comentado.

   El presente estudio encuentra una OR acumulada de 2,0 (IC 95%: 1,16 a 3,47) y número necesario a tratar (NNT) para mejorar los síntomas con antibióticos de 8 (con variaciones entre 3 y 50 entre los estudios incluidos); pese a esto, los autores concluyen que las evidencias reunidas no sustentan suficientemente el uso rutinario de antibióticos en la RSA infantil.

APUNTE METODOLÓGICO

Los EC incluidos se realizaron entre 1986 y 2009 e incluyeron a 435 pacientes de 1-18 años de edad en total. Aunque los estudios fueron correctamente desarrollados y los resultados hallados tuvieron significación estadística, los autores resaltan ciertas debilidades (pérdida de pacientes, escasa precisión y potencia y notable heterogeneidad) que restan fuerza a los resultados obtenidos.

EN PERSPECTIVA

1. ¿Qué es y cómo se diagnostica la rinosinusitis bacteriana aguda?

   Se han definido tres formas de presentación clínica de la RSA en niños^1,2: una, la más frecuente, caracterizada por rinorrea y tos durante más de diez días (y menos de 30) (criterio de duración); una segunda, con fiebre y afectación general (criterio de gravedad), y una tercera, caracterizada por el empeoramiento de la sintomatología previa, con persistencia o reaparición de la fiebre tras una semana de evolución de un resfriado previo.

   Esto, que sobre el papel puede estar bien perfilado, en el entorno clínico real no resulta de fácil proyección. Entre la sucesión de infecciones respiratorias agudas distintas y el diagnóstico de RSA bacteriana hay una línea poco definida llena de incertidumbre; valorar acertadamente las referencias familiares respecto a la persistencia o empeoramiento de los síntomas es realmente difícil. Un añadido referido a los dos entornos clínicos donde se atiende habitualmente a estos pacientes; en Atención Primaria, donde es posible la continuidad y la atención longitudinal de los pacientes, es donde se puede caracterizar la historia natural del paciente; en las Urgencias (hospitalarias o no), esta tarea resulta casi imposible, ya que la visión del paciente (siempre “nuevo”) es a través de “fotos” puntuales.

2. ¿Tenemos claro cuál es el mejor tratamiento de la rinosinusitis bacteriana aguda?

   La respuesta es no, aparte de las medidas sintomáticas y de soporte general, como hidratación oral estándar y ambiental, instilación de suero salino en las fosas nasales, evitación de factores irritantes (humo de tabaco, etc.) y fármacos como el paracetamol o el ibuprofeno, según la intensidad de los síntomas. La administración de corticoides intranasales puede aportar cierto alivio sintomático, no siempre relevante clínicamente y sin que se hayan establecido la pauta y el fármaco óptimos.

   ¿Y qué sucede con los antibióticos? pues que, pese a que se presupone que existe una infección bacteriana instalada en la mucosa de una estructura funcional y anatómicamente peculiar (espacio cerrado, orificios de drenaje natural estrechos), no se han hallado suficientes evidencias que apoyen la recomendación del uso rutinario de los antibióticos. Respecto al antibiótico recomendado, si se decide administrarlo, tanto las guías conocidas^2-4 como un nuevo trabajo de consenso español⁵ apuntan a la amoxicilina o amoxicilina-clavulánico como primeras opciones (el segundo gana crédito a medida que el uso extendido de las vacunas antineumocócicas conjugadas hacen perder presencia a los neumococos a favor de otros microorganismos productores de betalactamasas, como Haemophilus influenzae no tipables y Moraxella catarrhalis).

   Destacar que, mientras algunas guías recomiendan tratamiento antibiótico para todos los casos y con amoxicilina-clavulánico de entrada⁴, otros encuentran razonable una opción de espera sin tratamiento antibiótico y reevaluación en los casos clínicamente más leves^2,3,5.

   Las complicaciones de la RSA no son frecuentes pero pueden ser graves. Las más usuales son las orbitarias (celulitis pre- o postseptal, absceso y trombosis del seno cavernoso); otras (intracraneales y óseas) son raras, pero todas requieren un abordaje hospitalario (pruebas de imagen, tratamiento antibiótico parenteral, monitorización continua, valoración quirúrgica) precoz (con la eventual excepción de la celulitis preseptal, cuya presentación clínica es leve, sin afectación general, en la que puede hacerse un planteamiento conservador inicial)⁵.

3. ¿Qué aporta este estudio al dilema del tratamiento antibiótico de la RSA en niños?

   Resulta muy chocante comparar el estudio analizado con otro realizado en España⁶, con el mismo propósito y metodología, en el cual se incluyen exactamente los mismos cuatro EC seleccionados como apropiados y válidos. Ambos estudios concluyen en que no hay evidencia suficiente para usar rutinariamente los antibióticos en la RSA, si bien lo hacen con un desarrollo estadístico distinto. En el estudio de Cronin analizado se muestran datos de cierto beneficio del tratamiento antibiótico (OR 2,0; IC 95%: 1,16 a 3,47; NNT: 8), si bien, tras la reflexión, acaban por no dar suficiente crédito a estos resultados.

   En consecuencia, parece razonable mantener las recomendaciones europeas de hacer un uso selectivo y no rutinario del tratamiento antibiótico en la RSA con amoxicilina o amoxicilina-clavulánico^2,3,5,7, frente a otras (IDSA)⁴ que inciden en el tratamiento antibiótico precoz y rutinario con amoxicilina-clavulánico.

BIBLIOGRAFÍA

1. DeMuri GP, Wald ER. Clinical practice. Acute bacterial sinusitis in children. N Engl J Med. 2012;367:1128-34.
2. Wald ER, Applegate KE, Bordley C, Darrow DH, Glode MP, Marcy SM, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics. 2013;132:e262-e80.
3. Pascual Pérez JM. Rinosinusitis (v.2.1/2007). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 21/11/2007; consultado el 26/05/2013]. Disponible en http://www.guia-abe.es
4. Chow AW, Benninger MS, Brook I, Brozek JL, Goldstein EJC, Hicks LA, et al. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults.Clin Infect Dis. 2012;54:e72-e112.
5. Martínez Campos L, Albañil Ballesteros R, de la Flor Bru J, Piñeiro Pérez R, Cervera J, Baquero Artigao F, et al. Documento de consenso sobre etiologia, diagnóstico y tratamiento de la sinusitis. Rev Pediatr Aten Primaria. 2013;15:203-18.
6. Guarch Ibáñez B, Buñuel Álvarez JC, López Bermejo A, Mayol Canals J. El papel de la antibioterapia en la sinusitis aguda: revisión sistemática y metaanálisis. An Pediatr. 2011;74:154-60.
7. NICE. Respiratory tract infections–antibiotic prescribing. Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. Clinical Guideline 69, 2008

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