RESUMEN

La disgenesia gonadal es una patología en la cual se interrumpe el desarrollo gonadal y ello conlleva su disfunción; es un subgrupo de anomalías de la diferenciación sexual (ADS).

En la disgenesia gonadal XY, la presencia de un cromosoma Y o material de este representa al paciente con mayor riesgo de desarrollar malignidad gonadal. Puede clasificarse como completa (DGC) o parcial (DGP).

En DGC (46, XY; síndrome de Swyer), no se produce ningún desarrollo gonadal y los pacientes tienen un fenotipo femenino. En DGP (45, X o 46, XY, el cariotipo más común), hay determinación testicular incompleta y el fenotipo depende del grado de la función testicular.

La decisión de gonadectomía debe basarse en el diagnóstico y riesgo individual de malignización e incluir a un equipo multidisciplinar. El objetivo de esta revisión es evaluar la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones de la literatura y guías publicadas.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Qué protocolo diagnóstico se recomienda ante la sospecha de disgenesia gonadal XY?

   El diagnóstico se establece basándose en el examen físico, hormonal, pruebas de imagen, genéticas y biopsia gonadal.

   En pacientes con DGC se observan genitales externos femeninos, gonadotropinas basales elevadas, cariotipo (46, XY), útero y tejido ovárico bilateral no funcionante y estrías disgenéticas en la biopsia.

   En pacientes con DGP se pueden observar diversos fenotipos y cariotipos, gonadotropinas basales elevadas, disminución de hormona antimulleriana y testosterona; desarrollo incompleto de las estructuras mullerianas según grado de disgenesia testicular y la histología puede mostrar testes disgenéticos/normales o estría gonadal y teste disgenético contralateral.

2. ¿Cuál es el principal riesgo de pacientes con disgenesia gonadal XY?

   Estos pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar tumores de células germinales, como el gonadoblastoma o carcinoma in situ (CIS), con potencial para la transformación maligna en disgerminoma o seminoma respectivamente. La incidencia de malignidad en pacientes con DGC XY es según varios estudios del 37,5-45% y en DGP XY oscila entre el 8,3 y el 54%.

3. ¿Qué pacientes con disgenesia gonadal XY requieren gonadectomía?

   En pacientes con DGC XY se recomienda gonadectomía bilateral en el momento del diagnóstico.

   En el caso de DGP XY, la decisión deber ser individualizada. El riesgo es mayor cuando existen genitales ambiguos, localización gonadal intraabdominal, presencia de ciertos marcadores inmunohistoquímicos y expresión del gen TSPY.

   En pacientes criados como varones, se recomienda gonadectomía bilateral en gónadas no escrotales que no puedan ser recolocadas quirúrgicamente, fenotipo ambiguo o función testicular deficiente. Si están a nivel de escroto, se recomienda supervisión con autoexamen testicular y ecografía anual.

   En pacientes criados como mujeres no existe enfoque unificado. Un estudio reciente revela en pacientes con síndrome de Turner (45, X o 46, XY) y sin virilización, el riesgo bajo (2,2%) por lo que podría posponerse.

4. ¿Se debe recomendar sistemáticamente la biopsia gonadal?

   En los pacientes con DGC XY no está recomendada, ya que tras diagnóstico se deber realizar directamente la gonadectomía. En los pacientes con DGP XY criados como varones, con débil virilización y si las gónadas pueden ser reposicionadas en escroto, se recomienda realizar una biopsia antes de la pubertad, durante la orquidopexia, y otra biopsia en la pubertad.

   Si ambos testículos se encuentran a nivel inguinal o uno en ingle y otro en escroto, se realizará en ambos. En pacientes con DGP XY que sean varones fenotípicamente normales con testes en escroto no se recomienda biopsia, pero sí autoexamen testicular.

APUNTE METODOLÓGICO

Se buscó evidencia científica en bases de datos como PubMed, Cochrane y Google Académico, se incluyeron artículos publicados en inglés y posteriores a 1970. Se encontraron fundamentalmente declaraciones de consenso, estudios observacionales, informes de casos, experiencia personal y artículos de revisión. Por tanto, existen limitaciones que conllevan baja calidad de la evidencia debido a la escasez de estudios a largo plazo y un déficit de estudios controlados aleatorizados en el área de la disgenesia gonadal XY. A pesar de ello, se han encontrado recomendaciones fuertes para muchas de las cuestiones tratadas en este trabajo.

EN PERSPECTIVA

1. La frecuencia de las ADS es inferior a 1/2000 recién nacidos, aunque es una cifra variable según las etiologías, por lo que se incluyen dentro de las “enfermedades raras”¹. Esta revisión proporciona herramientas y directrices importantes para el correcto manejo multidisciplinario en pacientes con disgenesia gonadal XY.
2. Este artículo aporta nuevas recomendaciones sobre el protocolo diagnóstico más adecuado, la necesidad de realización de biopsia y/o gonadectomía, así como consideraciones éticas a tener en cuenta. En algunos casos, el sobretratamiento con gonadectomía profiláctica afecta considerablemente la imagen corporal y desarrollo sexual secundario, especialmente para los pacientes antes o en la pubertad².
3. Se debería modificar la actuación dados los hallazgos encontrados y la calidad de la evidencia, con un enfoque más conservador e individualizado, sobre todo en el caso de DGP XY.
4. En el caso de DGC XY se debe realizar salpingo-gonadectomía bilateral profiláctica³ en el momento del diagnóstico, por el alto riesgo de malignidad. En el caso de DGP XY se tendrán en cuenta factores como la ubicación de las gónadas (abdominales, inguinales o escrotales), el fenotipo interno y externo, el sexo asignado y la presencia de marcadores inmunohistoquímicos de riesgo (OCT 3/4, c-KIT, TSPY, VASA). La gonadectomía debería ir seguida de una terapia de reemplazo hormonal⁴.

BIBLIOGRAFÍA

1. Audi Parera L, Gracia Bouthelier R, Castaño González L, Carrascosa Lezcano A, Barreiro Conde J, Bermúdez de la Vega JA, et al. Anomalías de la diferenciación sexual. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2011;1:1-12.
2. Liu AX, Shi HY, Cai ZJ, Liu A, Zhang D, Huang HF, et al. Increased risk of gonadal malignancy and prophylactic gonadectomy: a study of 102 phenotypic female patients with Y chromosome or Y-derived sequences. Hum Reprod. 2014;29:1413-9.
3. Zhu J, Liu X, Jin H, Lu X. Swyer syndrome, 46, XY gonadal dysgenesis, a sex reversal disorder with dysgerminoma: a case report and literature review. Clin Exp Obstet Gynecol. 2011;38:414-8.
4. Ben Temime R, Chachial A, Attial L, Ghodbanel I, Makhloufl T, Koubaal A, et al. 46 XY pure gonadal dysgenesis with gonadoblastoma and dysgerminoma. Tunis Med. 2008;86:710-3.

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