En la imagen puede observarse ensanchamiento de las líneas paraespinales derecha y, más llamativamente, izquierda a nivel de la unión toracoabdominal, en el ángulo cardiofrénico, que podría estar en relación con lesión retrocrural (flechas negras en la figura 2). El hallazgo de esta lesión, junto al cuadro de síndrome constitucional de la paciente, nos hace sospechar la existencia de un tumor sólido. El neuroblastoma es la tercera causa de cáncer en el niño tras las leucemias y los tumores cerebrales; por debajo de 2 años es especialmente frecuente sobre todo en varones. Hemos de sospecharlo en toda lesión sólida que se encuentre a lo largo de la cadena simpática paraespinal o en glándulas suprarrenales¹. Procede de la malignización de células embrionarias de la cresta neural y su pronóstico es muy variable según la biología del tumor, su localización, extensión y la edad del paciente, pero en muchos casos la presencia de enfermedad metastásica (ganglios, médula ósea, hueso…) se acompaña de un pronóstico ominoso. El retraso diagnóstico es prácticamente una constante en el caso del neuroblastoma, ya que a menudo su clínica es muy inespecífica y suele consistir en el hallazgo casual de una masa abdominal, adenopatías o alteraciones hematológicas². En nuestro caso, la clínica de fiebre, dolores óseos y anemia explicaba la infiltración de la médula ósea y el hueso. La lesión identificada en la radiografía simple de tórax se correspondía con paquetes de adenopatías retroperitoneales secundarias a la existencia de un neuroblastoma dependiente de glándula suprarrenal izquierda, que se aprecia en la tomografía computarizada (TC) abdominal de la figura 3.

Fig. 2. Radiografía simple de tórax con imagen paravertebral que corresponde a adenopatías retroperitoneales.

Fig. 3. Radiografía simple de tórax con imagen paravertebral que corresponde a adenopatías retroperitoneales.

Subtipo de artritis idiopática juvenil, también conocida como enfermedad de Still, que se caracteriza por picos febriles diarios intermitentes (fiebre cotidiana), exantema asalmonado coincidiendo con el pico febril y artritis destructiva difusa que curiosamente es poco dolorosa a la manipulación o a la carga del peso corporal, pero sí es dolorosa espontáneamente, valor que la diferencia de artralgias infecciosas o tumorales, que son altamente dolorosas a la exploración³. Analíticamente suele existir movilización de reactantes de fase aguda, anemia y trombocitosis. Al inicio, el cuadro suele ser muy larvado e incluir solo artralgias. En la placa de tórax pueden observarse hallazgos de serositis, como derrames pleuropericárdicos o signos de neumonitis intersticial.

El linfoma de Hodgkin supone el 7% de los cánceres pediátricos y es más frecuente en adolescentes. Se presenta como linfadenopatías cervicales, axilares o supraclaviculares firmes, algo eritematosas y dolorosas a la palpación, que pueden coexistir con esplenomegalia. Los síntomas constitucionales no son infrecuentes y se caracterizan por pérdida de peso, sudoración, fiebre o hiporexia⁴. En el 75% de los casos, en el momento del diagnóstico existe un ensanchamiento mediastínico en la radiografía de tórax. El pronóstico varía según sea su histología, de la cual la esclerosis nodular es el tipo histológico más frecuente y su respuesta al tratamiento muy satisfactoria.

Los niños menores de 5 años suelen ser especialmente vulnerables a la enfermedad tuberculosa. En ellos la tuberculosis suele ser oligosintomática, pobremente bacilífera y la diseminación hacia formas extrapulmonares y enfermedad miliar es un hallazgo frecuente. Todo esto hace que debamos ser especialmente suspicaces ante la presencia de antecedentes de contacto con convivientes tuberculosos o niños procedentes de regiones con alta prevalencia de enfermedad tuberculosa. En menores de 5 años la progresión de una infección primaria suele ser precoz –entre 2 y 12 meses tras la infección⁵– y está caracterizada por la aparición de tos crónica, fiebre y la presencia del complejo primario en una radiografía torácica en la que se puede observar opacificación pulmonar con adenopatía hiliar o subcarinal. En muchos casos la alteración radiológica es la única manifestación de la enfermedad en el niño, careciendo de equivalente clínico lo que determina retraso en el inicio del tratamiento micobacteriano.