RESUMEN

La sepsis en Cuidados Intensivos Pediátricos tiene una elevada incidencia y mortalidad¹. Se realizó un estudio multicéntrico prospectivo descriptivo en niños de 7 días a 18 años ingresados por sepsis en siete Unidades de Cuidados intensivos pediátricos.

El objetivo del estudio fue analizar los factores Pronósticos de Mortalidad. Se estudiaron 136 pacientes con una edad mediana de 1,5 años. El germen más frecuente fue la N. meningitidis, seguida por el S. pneumoniae. La mortalidad fue del 12,5%. Los factores asociados con la mortalidad fueron la infección nosocomial, la hipotensión y el fallo cardiaco y renal. Las cifras de leucocitos, neutrófilos y plaquetas en el momento del ingreso en los pacientes que fallecieron fueron significativamente menores que en los supervivientes. En el estudio multivariable, los factores asociados con la mortalidad fueron la presencia de fallo multiorgánico, la neutropenia, la púrpura o coagulopatía y la infección nosocomial.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Cuáles son los conceptos fundamentales de la estrategia PIRO en la sepsis?

   La estrategia PIRO se basa en el análisis estructurado de los factores asociados a la sepsis². Puede ayudar a comprender la fisiopatología de la sepsis y establecer factores pronósticos que ayuden a desarrollar estrategias terapéuticas.

   1. P: factores predisponentes asociados a las características del paciente (edad, sexo, etc.) y a las enfermedades subyacentes (por ejemplo, prematuridad, patología oncológica, inmunosupresión).

   2. I: infección. Las características de la infección (de la comunidad o nosocomial, el germen causante, la localización de la infección).

   3 y 4. R y O: respuesta del huésped a la infección y disfunción de órganos. Estas dos características pueden ir asociadas: respuesta inflamatoria a la infección y alteración de los órganos (por ejemplo shock, coagulopatía, edema pulmonar, alteración neurológica) producidas por la infección o por la respuesta inflamatoria.

2. ¿Cuáles son los factores pronósticos de sepsis más importantes en el niño?
   1. Factores predisponentes (P): aunque algunas enfermedades y características del paciente pueden incrementar el riesgo de mortalidad, en este estudio ninguna demostró aumentarlo de forma significativa.
   2. Infección (I) de origen nosocomial: La infección de origen nosocomial tiene peor pronóstico que la infección de la comunidad.
   3. Respuesta del huésped (R): la presencia de neutropenia en cualquier momento de la evolución es un indicador importante de riesgo de mortalidad.
   4. Disfunción orgánica (O): la presencia de púrpura o coagulopatía y la de fallo multiorgánico son factores asociados a mayor mortalidad en los niños con sepsis.

APUNTE METODOLÓGICO

El aspecto metodológico positivo más importante del estudio es su carácter prospectivo y multicéntrico.

Las mayores limitaciones metodológicas del estudio son, en primer lugar, que el número de pacientes no es muy elevado y sobre todo que los factores pronósticos no se han valorado solamente en el momento del ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, sino en cualquier momento de su evolución. Esto limita su validez como indicadores precoces de riesgo de mortalidad y por tanto para establecer medidas iniciales de tratamiento.

EN PERSPECTIVA

1. Justificación de la realización del trabajo publicado

   La sepsis es una de las causas más importantes de muerte en la infancia. Tanto la sepsis de origen comunitario como la nosocomial suponen una de las causas más frecuentes de ingreso en Cuidados Intensivos Pediátricos. Las características, la etiología y la evolución de la sepsis en la infancia varían mucho según los países, la geografía y las condiciones socioeconómicas. A pesar de ello, existen pocos estudios que hayan analizado las características y los factores pronósticos de la sepsis en la infancia, y ninguno en España.

2. ¿Qué aporta de nuevo al conocimiento?

   Este estudio aporta información sobre las características de la sepsis en niños en España y, sobre todo, informa de los factores pronósticos más importantes relacionados con la mortalidad. En este estudio la sepsis nosocomial, la presencia de neutropenia, la púrpura y/o la coagulopatía, y sobre todo el desarrollo de fallo multiorgánico durante el ingreso, fueron los factores más importantes.

3. Comparación con otros estudios

   Otros estudios en otros países han encontrado otros factores de riesgo de mortalidad, como los niños mayores, los pacientes oncológicos y la administración de corticoides.

   Pero el factor de riesgo que en todos los estudios se ha asociado de forma sistemática con la mortalidad en la sepsis es el fallo multiorgánico. En nuestro estudio, fue el factor de riesgo más importante.

4. Aplicabilidad en nuestro medio, ¿debemos modificar nuestra práctica después de este trabajo?

   Este trabajo, por sus características epidemiológicas, no aporta un cambio en la práctica clínica del manejo de la sepsis^3-5. Sin embargo, aumenta el conocimiento de los factores pronósticos más importantes, lo que puede permitir realizar un tratamiento más precoz e intensivo en los pacientes que tengan estos factores.

BIBLIOGRAFÍA

1. Goldstein B, Giroir B, Randolph A; International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005;6:2-8.
2. Opal SM. Concept of PIRO as a new conceptual framework to understand sepsis. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(3 Suppl):S55-60.
3. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013;39:165-228.
4. Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, Decaen A, Deymann A, et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2009;37:666-88.
5. Kissoon N, Orr RA, Carcillo JA. Updated American College of Critical Care Medicine--pediatric advanced life support guidelines for management of pediatric and neonatal septic shock: relevance to the emergency care clinician. Pediatr Emerg Care. 2010;26:867-9.

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