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Artículo original: Moyer VA, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for primary hypertension in children and adolescents: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2013;159:613-9. |

RESUMEN

Nueva actualización del documento de consenso de la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), una guía de práctica clínica con las recomendaciones para el cribado de la hipertensión arterial en Pediatría. El objetivo de este trabajo es ofrecer recomendaciones de cribado, control y manejo de la hipertensión arterial en niños y adolescentes. Esta guía actualiza las recomendaciones de la guía publicada en 2003.

Lo más destacado de esta edición es la conclusión a la que ha llegado el grupo de trabajo, que concluye que no hay suficiente evidencia para evaluar el balance riesgo-beneficio del cribado de la hipertensión arterial en niños y adolescentes asintomáticos.

PERLAS CLÍNICAS

  1. ¿Cómo se define la hipertensión arterial en la edad pediátrica?

    La presión arterial (PA) en el niño tiene una amplia distribución de sus valores, y aumenta de forma progresiva en relación con el crecimiento. Así pues, el diagnóstico de hipertensión arterial se define sobre percentiles de PA relativos a la edad, el sexo y el percentil de talla, y no a valores absolutos1. Se considera una PA normal cuando las PA sistólica y diastólica son inferiores al percentil 90 para la edad, el sexo y el percentil de talla, e hipertensión arterial cuando la PA sistólica y/o diastólica están por encima del percentil 95 para la edad, el sexo y el percentil de talla en, al menos, tres determinaciones en días diferentes. Se denomina prehipertensión a aquellos valores de PA situados entre los percentiles 90 y 95.

  2. ¿Cómo se realiza el cribado de la hipertensión arterial en niños?

    La correcta medición de la PA en la consulta se realiza usando un manguito de tamaño apropiado para el brazo con esfingomanómetro de mercurio, o aneroide calibrado. Los valores de PA deben ser siempre interpretados según los percentiles de referencia. El diagnóstico de hipertensión debe estar basado en, al menos, tres determinaciones de PA en días diferentes2.

  3. ¿Cuál es la verdadera magnitud del problema de la hipertensión arterial en la infancia?

    La prevalencia de la hipertensión arterial en niños se sitúa entre un 1 y un 5%, y aumenta progresivamente con la edad y con el incremento del índice de masa corporal, situándose en un 11% de niños obesos en EE. UU.3,4. Los niños hipertensos tienen más probabilidades de ser adultos hipertensos. Si bien la hipertensión en la edad adulta está asociada a un mayor riesgo cardiovascular, no está claro que la hipertensión en la edad pediátrica contribuya por sí misma al riesgo cardiovascular en la edad adulta. El artículo pone en duda que el cribado y tratamiento de la hipertensión infantil contribuya a disminuir el riesgo cardiovascular en la edad adulta.

  4. ¿Cuál es el tratamiento de la hipertensión arterial?

    Solo algunos casos de hipertensión arterial secundaria tienen un tratamiento médico específico. El manejo de los pacientes hipertensos debe incluir cambios en el estilo de vida: pérdida de peso, dieta saludable con restricción de sal y abundante ejercicio físico. El tratamiento farmacológico se indica cuando los cambios en el estilo de vida no logran los valores de PA esperados, cuando la hipertensión es sintomática, cuando hay daño comprobado en órganos diana, en pacientes diabéticos y en aquellos con factores de riesgo adicional para desarrollar enfermedad cardiovascular.

APUNTE METODOLÓGICO

Si bien la USPSTF ha realizado una búsqueda exhaustiva de la literatura pertinente y un análisis cuidadoso de todos los estudios disponibles para emitir sus recomendaciones, la cuestión fundamental que plantean es de por sí muy difícil de responder. Es difícil encontrar evidencia “directa” de que la detección de la hipertensión esencial en niños resulte en un descenso de la mortalidad cardiovascular en la vida adulta. La única manera de llegar a la conclusión apropiada sería con un estudio a gran escala que siguiese a niños “cribados” y “no cribados” durante décadas, para ver el impacto real de la detección temprana de hipertensión arterial.

EN PERSPECTIVA

La mayoría de los pediatras estarían de acuerdo en que la medición rutinaria de la PA debería formar parte del cuidado de todos los niños y adolescentes, porque la hipertensión arterial, muchas veces asintomática, puede ser un signo de una seria enfermedad subyacente. Además, la toma de la PA es un método seguro, fácil de implementar y de bajo coste. Teniendo esto en cuenta, uno se pregunta si realmente hace falta una guía de práctica clínica con las recomendaciones para el cribado de la hipertensión arterial en Pediatría.

La USPSTF se ha metido de lleno en este debate trivial y ha concluido que la evidencia científica actual no es suficiente para estimar el riesgo/beneficio del cribado de la hipertensión arterial en niños y adolescentes asintomáticos para prevenir el riesgo cardiovascular en la vida adulta. Las nuevas recomendaciones, basadas en la evidencia afirman que la hipertensión infantil no predice con exactitud la hipertensión en la vida adulta y que no hay evidencia del beneficio de tratarla. ¿Significa esto que no deberíamos medir la PA rutinariamente en niños y adolescentes sanos y asintomáticos? No exactamente. Las recomendaciones nos indican que debemos optimizar la forma en la que identificamos, clasificamos y manejamos a los niños hipertensos1.

Por un lado, la cruda realidad es que la mayoría de las mediciones de PA realizadas en Atención Primaria son inadecuadas5, lo cual da lugar a una alta tasa de falsos positivos de hipertensión arterial, que genera a su vez una cascada de pruebas diagnósticas que no conducen a nada. Por otra parte, un paciente con hipertensión secundaria (que muchas veces cursa con otros síntomas o hallazgos físicos que de por sí sugieren la toma de la PA) precisa de un manejo diagnóstico y terapéutico bien distinto al de un niño obeso con hipertensión esencial.

El documento de la USPSTF nos obliga a “repensar” de nuevo en cómo debemos aproximarnos a la hipertensión arterial en niños asintomáticos. Hace hincapié en nuestras lagunas de conocimiento y nos obliga a seguir trabajando para obtener mejor información sobre las consecuencias a largo plazo de la hipertensión infantil.

BIBLIOGRAFÍA

  1. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114:555-76.
  2. Torro I, Lurbe E. Hipertensión arterial en niños y adolescentes. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Nefrología Pediátrica. 2008;197-207. En aepes.es [en línea]. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/18_3.pdf [consultado el 03/06/2014]
  3. Chiolero A, Bovet P, Paradis G. Screening for elevated blood pressure in children and adolescents: a critical appraisal. JAMA Pediatr. 2013;167:266-73.
  4. Sorof JM, Lai D, Turner J, Peffenbarger T, Portman RJ. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children. Pediatrics. 2004;113:475-82.
  5. Bijlsma MW, Blufpand HN, Kaspers GJ, Bökenkamp A. Why pediatricians fail to diagnose hypertension: a multicenter survey. J Pediatr. 2014;164:173-7.
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