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Artículo original:Strohmeier Y, Hodson EM, Willis NS, Webster AC, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2014;7:CD003772. |

RESUMEN

Revisión sistemática realizada por la Colaboración Cochrane que evalúa la diferente eficacia del tratamiento antibiótico en niños con pielonefritis aguda, comparando el tipo de fármaco, la ruta de administración y la duración del tratamiento. La revisión, actualización de revisiones previas, incluye un total de 27 ensayos clínicos (tres nuevos en la reciente actualización) con un total de 4452 niños. El estudio aumenta la evidencia de que los antibióticos orales solos son tan efectivos como un tratamiento corto (tres a cuatro días) de antibióticos por vía intravenosa seguido de terapia oral, con una duración total de tratamiento de 10 a 14 días. El tratamiento secuencial, con antibióticos endovenosos durante 2-4 días, seguidos de tratamiento por vía oral, fue igual de eficaz que terapias endovenosas durante 7-10 días. No hay datos suficientes para extrapolar estos resultados a los niños de menos de un mes de edad o para niños con reflujo vesicoureteral (RVU) dilatado (grados III-V).

PERLAS CLÍNICAS

  1. Qué importancia tienen el diagnóstico precoz y el tratamiento de las pielonefritis agudas en los niños?
  2. La pielonefritis aguda se produce en un 60% de las infecciones del tracto urinario (ITU) febriles en los niños. Puede ocasionar complicaciones infecciosas agudas graves, tales como bacteriemia o shock séptico, sobre todo en lactantes. A largo plazo puede dejar daño cicatricial en el parénquima renal hasta en un 15% de los pacientes, de forma más acentuada en aquellos con RVU. El tratamiento antibiótico precoz puede controlar la infección y disminuir las complicaciones.

  3. ¿Puede tratarse con antibióticos por vía oral una pielonefritis aguda?
  4. En cuatro ensayos clínicos que incluyen un total de 1131 niños, en los que comparan el tratamiento oral con cefixima, ceftibuteno o amoxicilina-clavulánico durante diez días, con cefotaxima o ceftriaxona endovenosa (e.v.) durante 3-4 días, seguido de tratamiento oral, no se encuentran diferencias en la duración de la fiebre, control microbiológico de la infección, complicaciones en fase aguda o aparición de cicatrices renales en el DMSA. El tratamiento por vía oral puede ser considerado, por tanto, seguro para manejar esta patología.

  5. ¿Puedo tratar con antibióticos orales una pielonefritis aguda en un niño con reflujo vesicoureteral?
  6. No existe ningún ensayo clínico que haya explorado esta posibilidad. Por tanto, no hay suficiente evidencia científica para recomendarlo. Además, en el ensayo clínico realizado por Hoberman4, al analizar los resultados en el subgrupo de niños con RVU dilatado, se obtenía que los niños tratados con antibióticos orales tenían mucho más riesgo de presentar cicatrices renales en el DMSA a los seis meses (riesgo relativo 7,33, intervalo de confianza del 95%: de 1,00 a 54,01). Este dato hace que el enfoque terapéutico de los niños con RVU y pielonefritis aguda deba ser considerado con prudencia y seguir recomendando el antibiótico endovenoso como primera opción.

EN PERSPECTIVA

  1. De acuerdo con el estudio analizado actualmente, se recomienda el manejo y tratamiento ambulatorio de los niños con ITU febril1-3. Por otro lado, existe un grupo de pacientes con un riesgo más elevado de presentar complicaciones infecciosas graves o de padecer un mayor daño renal en el futuro, para los que se sigue recomendando su ingreso hospitalario y tratamiento con antibióticos endovenosos. Estos niños son los lactantes menores de tres meses, los pacientes inmunodeprimidos, los niños con aspecto séptico o deshidratado, o los que presentan una malformación del tracto urinario conocida (RVU, riñón único, displasia renal o uropatía obstructiva)1,3.
  2. Dado que los niños con RVU dilatado podrían tener más riesgo de presentar cicatrices renales si se tratan las pielonefritis por vía oral4, en aquellas situaciones clínicas en las que existe un mayor riesgo de que nuestro paciente presente un RVU (historia familiar de RVU, hidronefrosis en ecografía prenatal, elevación importante de reactantes de fase aguda, pielonefritis previa), puede considerarse el tratamiento endovenoso3.
  3. El tratamiento de las pielonefritis se realiza con antibióticos seleccionados de forma empírica, antes de obtener el resultado del urocultivo. Hay que tener en cuenta, por tanto, las resistencias locales. En general, para el tratamiento oral se recomienda utilizar cefalosporinas de tercera generación y, como alternativa, amoxicilina-clavulánico o cefalosporinas de segunda generación durante diez días3.
  4. Cuando sea recomendable el tratamiento endovenoso, seleccionaremos una cefalosporina de tercera o segunda generación, un aminoglucósido o amoxicilina-clavulánico durante un periodo de dos a cuatro días, seguido de antibiótico oral hasta completar el tratamiento. En los lactantes menores de tres meses se aconseja, además, asociar ampicilina3.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management (2007). National Institute for Health and Care Excellence [en línea]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/guidance/CG54 [consultado el 12/06/2015].
  2. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee On Quality Improvement and Management. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics. 2011;128:595-610.
  3. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2011. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS No 2009/01. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_483_ITU_poblacion_pediatrica_ICS_compl.pdf
  4. Hoberman A, Wald ER, Hickey RW, Baskin M, Charron M, Majd M, et al. Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract infections in young febrile children. Pediatrics.1999;104:79-86.
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