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Artículo original: Carr II JB, Yang S, Lather LA. Pediatric pes planus: a state-of-the-art review. Pediatrics. 2016;137:1-10. |

RESUMEN

Artículo de revisión, en el que los autores detallan el estado actual del diagnóstico y del manejo ortopédico/quirúrgico del pie plano flexible en el paciente pediátrico.

El pie plano es flexible y no doloroso en la mayoría de los casos, pero puede volverse doloroso o rígido, en cuyo caso será necesario ampliar estudios para diagnosticar la causa subyacente.

En los casos flexibles el tratamiento será la observación, mientras que los dolorosos o rígidos necesitarán plantillas como primera opción y procedimientos tendinosos y óseos en caso de persistir el dolor pese al uso de ortesis plantares.

PERLAS CLÍNICAS

  1. ¿Cuál es la historia natural del pie plano?

    Los niños nacen con los pies planos flexibles y con una almohadilla grasa plantar y medial proporcionalmente más gruesa que el adulto, por lo que el aspecto clínico es de pie plano. A los dos años se empieza a ver el arco medial en descarga (sentado) y progresivamente hasta los diez años cada vez debe notarse mejor el arco plantar. Pero en ciertos niños persiste la apariencia de pie plano, siendo esto una variante de la normalidad para unos autores y una deformidad para otros.

    Los principales factores de riesgo para mantener el pie plano pese al crecimiento son la obesidad, ser varón y las alteraciones en la alineación de los miembros. Pero estos factores no se han relacionado con que el pie plano sea doloroso, solo con la persistencia del pie plano a lo largo de la infancia y adolescencia.

    No se ha demostrado que tener el pie plano predisponga a tener dolor crónico en los pies, rodillas o lumbar en la edad adulta.

  2. ¿Qué pies planos son normales y no debo derivar?

    La forma estática en carga de los pies planos es una combinación de retropié valgo y antepié en una combinación de dorsiflexión, abducción y pronación. Pero su comportamiento estático en descarga (test de Jack: sentado hacer dorsiflexión del primer dedo) y dinámico en flexión plantar (test de ponerse de puntillas) mostrará un arco medial presente y una varización del retropié.

    Un pie plano que sea flexible en las maniobras descritas y que no cause dolor se puede observar, informando que si apareciese dolor necesitará nueva valoración.

  3. ¿Qué pies planos no son normales y sí debo derivar?

    Los pies planos dolorosos y los rígidos. Pueden volverse dolorosos por distintas causas: fatiga muscular por sobresfuerzo por mantener el arco plantar, roce de la cabeza del astrágalo con el calzado en la zona medial o dolor lateral en la zona del seno del tarso por eversión excesiva subtalar. Pero un dolor no relacionado con la actividad, nocturno o con fiebre en presencia de pie plano debe ser estudiado en profundidad.

    Ciertos pacientes, además, tienen un acortamiento del tendón de Aquiles o de los gastrocnemios, que se valora con el test de Silfverskiold: se hace dorsiflexión del tobillo con la rodilla estirada y con la rodilla flexionada. Si hay limitación en ambos casos se tratará de una contractura de Aquiles, pero si solo hay limitación en extensión de rodilla será un caso de acortamiento de gastrocnemios.

    Los pies planos rígidos son aquellos que no desarrollan arco plantar con el test de Jack ni al ponerse de puntillas. Tampoco varizan el retropié en puntillas. Al intentar mover la subastragalina de manera manual haciendo inversión y eversión veremos que está rígida.

  4. ¿Cuál es el tratamiento de elección en el pie plano doloroso?

    El primer escalón terapéutico será el empleo de ortesis plantares (plantillas), adaptaciones del calzado, fisioterapia (estiramientos de gastrocnemios) y analgesia convencional.

    Si el tratamiento conservador es insuficiente se plantea el tratamiento quirúrgico. Si se trata de un pie plano rígido, la cirugía irá dirigida a restaurar la flexibilidad del pie (eliminar coaliciones tarsales). Para el pie plano flexible doloroso existen cuatro tipos de cirugía que se pueden hacer de manera aislada o combinada:

    • Procedimientos sobre partes blandas: alargar tendones cuya función es forzar equino o eversión (Aquiles, gastrocnemios o peroneos).
    • Osteotomías: buscan restaurar la anatomía normal del pie. Si no tocan superficies articulares, no se altera la flexibilidad del pie.
    • Artrodesis: fusiones articulares para mantener la posición ideal de una articulación, pero a expensas de perder su movilidad. A largo plazo esto sobrecarga las articulaciones móviles que queden.
    • Artrorrisis: sujeción de la articulación subtalar de tal modo que bloquea la eversión máxima.

APUNTE METODOLÓGICO

Se trata de una revisión narrativa de los aspectos más relevantes relacionados con el diagnóstico y tratamiento del pie plano en la edad pediátrica. No se trata de una revisión sistemática.

EN PERSPECTIVA

  1. A pesar de su alta prevalencia, el pie plano es una patología mal comprendida, ya que falta evidencia de calidad sobre su historia natural o del resultado a largo plazo de su tratamiento1.
  2. El tratamiento del pie plano flexible en la edad pediátrica ha cambiado de plantillas y botas ortopédicas para la gran mayoría de los pacientes a la abstención vigilada, ya que el empleo indiscriminado de plantillas no ha mejorado los resultados2 e incluso se ha sugerido que genera una dependencia de la plantilla y efectos psicosociales negativos de adulto.
  3. Solo en casos de pies planos flexibles dolorosos se pauta tratamiento ortopédico y/o fisioterapia como primera opción. La cirugía se reserva para los casos resistentes a tratamiento conservador.
  4. Estas consideraciones son válidas para el pie plano flexible. El pie plano puede ser rígido o de origen neuromuscular, en cuyo caso se tratará en función de la causa3 y no es objeto de esta revisión.

Bibliografía

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