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Artículo original: Larkins N, Kim S, Craig J, Hodson E. Steroid-sensitive nephrotic syndrome: an evidence-based update of immunosuppressive treatment in children. Arch Dis Child. 2016;101:404-8. |

RESUMEN

El síndrome nefrótico es una de las enfermedades glomerulares pediátricas más comunes. Los corticoides son la base del tratamiento, con un 85-90% de los niños que responden al tratamiento, pero con un elevado porcentaje de recaídas, por lo que para evitarlo, el tratamiento se prolonga por periodos de seis meses. Tres nuevos ensayos clínicos defienden que pautas más cortas de corticoides, de 2-3 meses, son igualmente eficaces, y con menos efectos adversos. Otra estrategia para disminuir el número de recaídas es administrar dosis bajas de corticoides de forma diaria, durante una semana, en niños que presentan una infección intercurrente y están en pauta corticoidea alterna o sin tratamiento. En caso de corticodependencia se aconseja el uso de inmunosupresores, siendo la ciclofosfamida el fármaco de primera línea, pero con otros igualmente eficaces para evitar las recaídas frecuentes, tales como la ciclosporina, el micofenolato, el tacrolimus, el levamisol o el rituximab.

PERLAS CLÍNICAS

  1. ¿Cuál es la duración ideal del tratamiento con corticoides para evitar recaídas en el síndrome nefrótico corticosensible?

    El uso de cursos prolongados de corticoides de al menos seis meses en el síndrome nefrótico corticosensible (SNCS), se había relacionado con una disminución en el número de recaídas, tal como se demostraba en siete ensayos clínicos (763 niños) recogidos en una revisión Cochrane1. Pero el análisis de tres recientes ensayos, con un diseño metodológico superior, y que encierran un menor grado de sesgo, muestran resultados contradictorios. Estos trabajos, con un global de 377 niños, no encuentran ventaja en prolongar el tratamiento por más de tres meses, a igualdad de dosis acumulativa o con disminución de la misma.

  2. ¿El uso de dosis bajas de corticoides a días alternos, por periodos prolongados, es una opción en el tratamiento del SNCS de recaídas frecuentes?

    Aunque es una estrategia terapéutica ampliamente extendida y refrendada por estudios observacionales, no existe ningún ensayo clínico que corrobore esta pauta recomendada en las guías KDIGO2 y múltiples protocolos4.

  3. ¿Es útil establecer pautas cortas de corticoides ante la presencia de una infección respiratoria, para evitar recaídas?

    Establecer pautas cortas de 5-7 días de corticoides diarios, a dosis de 0,3-0,5 mg/kg, al aparecer una infección intercurrente, en niños con pauta de dosis alterna de corticoides o sin tratamiento, disminuye el número de recaídas según se ha visto en cuatro pequeños ensayos que comprenden un total de 224 niños.

  4. ¿Qué tratamiento se recomienda en niños con SNCS corticodependiente o de recaídas frecuentes?

    El SNCS de recaídas frecuentes (más de dos recaídas en seis meses tras primer brote, o más de cuatro en un año) y el síndrome nefrótico (SN) corticodependiente (dos o más recaídas al rebajar la dosis a días alternos o recaída en las dos semanas siguientes a la supresión) se tratan con inmunosupresores alternativos a los corticoides. Ciclos de ocho semanas de tratamiento con ciclofosfamida o clorambucil y ciclos prolongados de ciclosporina y levamisol reducen el riesgo de recaída en comparación con los corticoides solos, aunque pueden inducir dependencia y presentar efectos adversos importantes. Con el micofenolato mofetil existen datos más limitados de dos pequeños ensayos, pero que también indican su utilidad. El rituximab, aunque se ha mostrado eficaz en un ensayo, su asociación a potenciales efectos adversos graves, hace que su uso sea restrictivo. La mizoribina y la azatioprina no se han mostrado eficaces.

APUNTE METODOLÓGICO

El artículo es una revisión de autor, pero que se fundamenta en los principales resultados de dos revisiones de la Colaboración Cochrane1,3, de las que Hodson y Craig son también coautores. Por tanto, la calidad de la información debería ser contrastada con la calidad metodológica de las revisiones sistemáticas, que incluyen un elevado número de ensayos. Un dato a destacar en este trabajo es la disociación en el análisis de los resultados de los ensayos según la calidad metodológica de los mismos, que en el caso de la duración del tratamiento hace que se llegue incluso a conclusiones contrarias.

EN PERSPECTIVA

  1. Los niños con SN tienen un riesgo del 80-90% de presentar una o más recaídas, y un 50% de presentar recaídas frecuentes, por lo que definir una estrategia de tratamiento que reduzca este riesgo es esencial. El tratamiento del SN se inicia con prednisona oral a 60 mg/m2/día (2 mg/kg/día) durante 4-6 semanas (máximo 60 mg), seguido de 40 mg/m2/días alternos (1,5 mg/kg) durante 4-6 semanas (máximo 40 mg) en una toma única matinal. Posteriormente se realiza un descenso progresivo. Pautas de tratamiento de dos meses o inferiores se han relacionado con un mayor riesgo de recaídas1. Se aconsejaban descensos lentos, hasta alcanzar los seis meses de tratamiento, ya que así se conseguía disminuir el riesgo de recaídas1,2, pero los nuevos ensayos comentados en el presente artículo hacen postularse pautas más cortas que se alarguen solo por tres meses y reduzcan la carga total de corticoides administrados, reduciendo los efectos adversos, sin incrementar el riesgo de recidivas.
  2. En pacientes con SNCS que presentan recaídas frecuentes al disminuir la dosis de corticoide, se ha recomendado mantener la dosis mínimamente eficaz (0,3-0,5 mg/kg/días alternos), por periodos prolongados de 1-2 años, como estrategia para minimizar las recaídas y los efectos adversos del tratamiento con corticoides2,4. Aunque esta táctica no esté refrendada por ningún ensayo clínico, está ampliamente aconsejada por las sociedades científicas. Si esta pauta fracasa, se inicia el tratamiento con otros agentes inmunosupresores.
  3. En niños que presentan un cuadro infeccioso en el transcurso del tratamiento corticoideo a dosis alternas, se recomienda administrar esa misma dosis con carácter diario durante una semana. Esa estrategia ha conseguido disminuir el riesgo de recaída. Un amplio ensayo clínico que se está desarrollando en Inglaterra intentará dar una respuesta más definitiva a este modelo.
  4. Cuando sea recomendable el tratamiento con inmunosupresores en SNCS cortidependiente o de recaídas frecuentes, se iniciará el tratamiento con ciclofosfamida, y, si esta fracasa, se escalonará el tratamiento hacia micofenolato, y posteriormente a ciclosporina o tacrolimus, en un intento de conseguir el máximo efecto, con los mínimos efectos adversos4. El rituximab se reservará para casos muy seleccionados.

Bibliografía

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