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Artículo original: Mastrorilli, Posa D, Cipriani F, Caffarelli C. Asthma and allergic rhinitis in childhood: what’s new. Pediatr Allergy Immunol. 2016;27:795-803. |

RESUMEN

El documento es una revisión de algunas novedades publicadas sobre rinitis alérgica y asma. Se centra en las líneas de investigación en la etiología, destacando las novedades en genética, la influencia del microbioma y el papel de las infecciones en las enfermedades respiratorias atópicas, los factores de riesgo prenatal y de la primera infancia. Aborda el concepto de los “endotipos” de asma y la rinitis, que son subclases dentro de los fenotipos clínicos que implican diferentes células y mediadores de la cascada inflamatoria, que originan distintas respuestas a los tratamientos estándar y en las que se basan las líneas de investigación para nuevos fármacos. En el diagnóstico se aportan estudios sobre nuevos biomarcadores, cuestionarios y métodos de control. En el tratamiento se presentan estudios sobre los nuevos fármacos, y la inmunoterapia sublingual como tratamiento o prevención secundaria de la enfermedad alérgica respiratoria. Propone que esos avances mejorarán las estrategias de clasificación para un diagnóstico más preciso y una terapia adaptada al paciente.

PERLAS CLÍNICAS

  1. ¿Qué son los endotipos de asma y rinitis? ¿Tienen importancia en el momento actual para modificar las pautas de tratamiento farmacológico?

    Son una forma diferente de clasificación de los fenotipos clásicos, basándose en la participación de diferentes tipos celulares e interleucinas en la respuesta inflamatoria de la vía aérea. Estas diferencias explicarían la heterogeneidad de la respuesta con similares cuadros clínicos y son la base de la investigación de nuevos fármacos antiinterleucinas o anticuerpos monoclonales anti-IgE que se usan para el asma grave resistente a tratamiento estándar. Es una línea de investigación prometedora, pero, en el momento actual, todas las guías mantienen los corticoides tópicos e inhalados solos o asociados a β-adrenérgicos de acción prolongada (LABA) como tratamiento de control en los pacientes con rinitis alérgica y asma. El tratamiento del asma está escalonado según la gravedad, la edad y el control conseguido. Los nuevos fármacos, anticuerpos monoclonales y antiinterleucinas, la mayoría sin comercializar en Europa, podrían tener una indicación futura en el asma alérgico de difícil control. La inmunoterapia sublingual, que se plantea en la revisión como una opción de tratamiento, precisaría según las guías actuales más estudios de comparación con el tratamiento convencional en cuanto eficacia, seguridad y coste.

  2. ¿Hay un marcador clínico que nos permita diferenciar el tipo de asma en preescolares y su respuesta al tratamiento?

    Los índices predictivos más difundidos como el índice predictivo de asma (IPA) han demostrado tener un valor predictivo modesto al aplicarse en poblaciones distintas en las que fue descrito, pero sigue considerándose la atopia como el marcador más relevante asociado a la gravedad y la persistencia del asma, ya sea por la asociación con rinitis alérgica, dermatitis atópica o por la demostración de IgE específica frente a alimentos o aeroalérgenos.

    Marcadores como la fracción de óxido nítrico exhalado (FeNO) no tienen las mismas evidencias para el seguimiento del asma en los niños que en los adultos. Se acepta como marcador de respuesta a los corticoides y de guía para el descenso del tratamiento. En la revisión se enumeran estudios con otros marcadores como eosinófilos en esputo en el asma alérgico y el aclaramiento mucociliar para la rinitis alérgica no disponibles en todos los niveles.

  3. ¿Qué papel juega el déficit de vitamina D en el asma? ¿Existen datos suficientes para valorar suplementar con vitamina D a los niños con asma y a las embarazadas?

    La vitamina D está relacionada con la maduración del sistema inmune y de los pulmones. Niveles séricos bajos de vitamina D se asocian a un asma más grave, un mayor uso de corticoides y una función pulmonar más baja. Un metanálisis sobre el tratamiento con vitamina D en niños con asma moderada concluye que es probable que la vitamina D brinde protección contra las crisis asmáticas graves, aunque no puede precisarse si estos efectos se limitan a los pacientes con valores iniciales de vitamina D bajos.

    Por otro lado, la ingesta de vitamina D durante el embarazo se asocia negativamente (protege) con el riesgo de asma y rinitis alérgica.

    En ambos casos se necesitan ensayos adicionales antes de poder realizar recomendaciones clínicas definitivas.

APUNTE METODOLÓGICO

El artículo es una revisión narrativa, consiste en una puesta al día de áreas de nueva investigación en la rinitis y asma realizada por expertos en el tema. En este tipo de artículos no es preciso detallar los criterios seguidos para la selección de los estudios, que se deja a criterio del autor, por lo que no existe forma de saber si existe un sesgo de selección.

EN PERSPECTIVA

  1. La enfermedad alérgica de la vía aérea (asma y rinitis) es la enfermedad crónica más prevalente en la infancia, y aun cuando hay guías nacionales e internacionales1,2 recientes que realizan recomendaciones basadas en la evidencia en cuanto al diagnóstico y tratamiento, existen áreas con lagunas en el conocimiento que requieren más estudios. La revisión enumera las líneas de investigación actuales:
    • La genética y la influencia del medio ambiente (virus, circunstancias perinatales, uso de antibióticos y microbiota en la primera infancia) en el desarrollo de la enfermedad.
    • El papel de la dieta, el estilo de vida o los déficits vitamínicos en la prevención secundaria del asma.
    • La búsqueda de biomarcadores que nos permitan pronosticar la evolución posterior de los preescolares con sibilantes.
    • Marcadores objetivos que faciliten la monitorización de la enfermedad.
    • Nuevas tecnologías y su uso para mejorar el control.
    • Nuevos tratamientos con fármacos anti-IgE, antiinterleucinas o inmunoterapia sublingual para el asma alérgico de difícil control.
  2. Los estudios descritos en la revisión nos aportan novedades, pero ninguna de ellas puede modificar de momento nuestra práctica habitual. La atopia en el niño o en sus padres continúa siendo el marcador más importante como predictor de enfermedad en el adulto.
  3. A la vista de los estudios disponibles, no se pueden hacer recomendaciones generales en cuanto a suplementar con vitamina D a los niños con asma3.
  4. No existe un biomarcador recomendado para monitorizar el tratamiento; aunque el FeNO es uno de los usados de forma más extensa, una revisión reciente4 concluye que el uso de FeNO para guiar el tratamiento del asma en los niños puede ser beneficioso en un subgrupo de niños, pero no puede recomendarse universalmente para todos los niños con asma..

    Deben realizarse ensayos clínicos adicionales con diferentes gravedades del asma, diferentes contextos, incluidos la Atención Primaria y los lugares de menos recursos, y considerar diferentes valores de corte del FeNO.

  5. Los anticuerpos monoclonales y los antiinterleucinas tienen indicaciones precisas en un nivel 5 de tratamiento en niños con asma alérgico mayores de 12 años.

    La inmunoterapia sublingual ha demostrado algunos efectos de mejoría en calidad de vida y disminución de las exacerbaciones en estudios de poca calidad metodológica en asma leve y moderada, con escasos efectos adversos5. La última actualización de la GINA2 la propone como alternativa en pacientes con asma moderada en el escalón 3 o 4 de tratamiento con alergia a ácaros y FEV1 > 70%.

Bibliografía

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