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Artículo original: Caubet JC, Szajewska H, Shamir R, Nowak-Węgrzyn A. Non IgE-mediated gastrointestinal food allergies in children. Pediatr Allergy Immunol. 2017;28:6-17. |

RESUMEN

Revisión narrativa que discute la evidencia existente respecto a la fisiopatología, el espectro clínico, el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos gastrointestinales por el antígeno alimentario no mediados por IgE y la implicación de los alérgenos alimentarios en patologías funcionales.

El espectro clínico de los trastornos gastrointestinales por antígeno alimentario no mediados por IgE es amplio y la etiopatogenia no es del todo conocida.

El diagnóstico se establece por criterios clínicos y la exclusión de otras causas estructurales, inmunes o infecciosas. La provocación sigue siendo el patrón de referencia para confirmar el diagnóstico y valorar la adquisición de la tolerancia. Eliminar el alimento causal es la piedra angular del manejo.

PERLAS CLÍNICAS

  1. ¿Cuáles son las diferentes formas de presentación de los trastornos digestivos por antígeno alimentario no mediados por IgE?

    El espectro clínico de las alergias alimentarias no mediadas por IgE es amplio; su forma de presentación más leve es la proctocolitis alérgica, la forma más grave es el síndrome de enterocolitis inducida por alérgeno alimentario agudo, y las formas más insidiosas son el síndrome de enterocolitis inducido por alérgeno alimentario crónico y la enteropatía inducida por alérgeno alimentario. En lactantes con lactancia materna exclusiva, el trastorno digestivo por antígeno alimentario no mediado por IgE más frecuente es la proctocolitis alérgica. Las causas más frecuentes de enterocolitis alérgica son la leche de vaca y soja. Sin embargo, la enterocolitis inducida por alimentos sólidos suele ser múltiple.

  2. ¿Cuáles son las herramientas diagnósticas utilizadas en la actualidad para su diagnóstico?

    El diagnóstico de estos trastornos se establece gracias a criterios clínicos y a la exclusión, si fuera necesario, de otras causas estructurales, inflamatorias/inmunes o infecciosas. En el caso de la enteropatía alérgica sería útil la realización de una biopsia para confirmar el diagnóstico. Las dietas de eliminación forman parte de los criterios diagnósticos. La provocación sigue siendo el patrón de referencia para confirmar el diagnóstico o para valorar adquisición de la tolerancia. En el caso del síndrome de enterocolitis alérgica la provocación debe ser bajo supervisión médica. Test cutáneos o IgE específicas se recomiendan antes de la provocación.

  3. ¿Está indicado retrasar la diversificación alimentaria en las alergias alimentarias no mediadas por IgE?

    Existen dudas respecto a la diversificación alimentaria en estos pacientes por la reactividad cruzada o el desarrollo de un periodo de vulnerabilidad. El riesgo es mayor cuando la alergia se desarrolla durante los primeros meses de vida y en este caso la lactancia materna o la fórmula hidrolizada se recomienda hasta el año. Respecto a la enterocolitis por alimento sólido, no está probado que retrasar la introducción de otros alimentos alergénicos evite la alergia alimentaria múltiple. Se puede considerar evitar alimentos de la misma categoría o asociados más frecuentemente con alergias alimentarias, valorando riesgos y beneficios. En enteropatía y proctocolitis la diversificación se realiza con la pauta habitual.

  4. ¿Existe suficiente evidencia sobre la relación causal entre antígenos alimentarios y trastornos digestivos funcionales?

    Existe un porcentaje variable de pacientes respondedores a la exclusión alimentaria en los diferentes trastornos funcionales, pero esta respuesta podría estar más en relación con el carácter transitorio o intermitente de estas entidades o la capacidad de algunos macronutrientes de influir en la motilidad intestinal o modificar la consistencia de las heces, que con ser su causa principal. Además, existen pocos ensayos clínicos aleatorizados, controlados y doble ciego que demuestren esta relación causal en la literatura médica.

EN PERSPECTIVA

  1. La alergia alimentaria no mediada por IgE es una reacción adversa a alimentos desencadenada por un mecanismo inmune celular. En la actualidad es un fenómeno en notable crecimiento, pero es difícil establecer una prevalencia aproximada ya que la sintomatología puede ser inespecífica, no existen biomarcadores fiables para establecer el diagnóstico y el patrón de referencia actual es la provocación doble ciego controlada con placebo, de difícil aplicación. Las últimas guías sobre alergia alimentaria de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica exponen que la prevalencia de alergia alimentaria referida es seis veces superior a la encontrada tras una prueba de provocación (en el sur de Europa, del 3,5 frente al 0,2%)1-4. El principal alérgeno implicado continúa siendo la proteína de leche de vaca y aparece con más frecuencia durante el primer año de vida.
  2. Las guías clínicas actuales recomiendan, en el caso de la proctocolitis alérgica y la enteropatía alérgica, establecer el diagnóstico mediante la historia clínica, la respuesta a la dieta de eliminación durante al menos tres semanas y una prueba de provocación positiva. En el caso del síndrome de enterocolitis alérgica, si el paciente ha presentado hipotensión o varias reacciones a un mismo alimento es suficiente con la historia clínica y la respuesta a la dieta de eliminación para establecer el diagnóstico. No está recomendado en general retrasar la introducción de alimentos ya que no se ha demostrado que disminuya la incidencia de alergia alimentaria múltiple. En el caso de enterocolitis inducida por alérgeno alimentario se recomienda retrasar la introducción de los alimentos más alergénicos.
  3. La mayoría de las alergias no mediadas por IgE son transitorias y se resuelven en la primera infancia. En general no existen evidencias suficientes para establecer un cronograma específico para determinar la adquisición de tolerancia, recomendándose realizar exposiciones controladas cada 12-18 semanas que podrían retrasarse en casos de síndrome de enterocolitis alérgica severa o en caso de alergias no mediadas por IgE a alimentos sólidos hasta 18-24 meses.
  4. En los trastornos funcionales más frecuentes en la infancia no existe evidencia significativa del beneficio de las modificaciones dietéticas y las dietas de eliminación. Además, se trata generalmente de trastornos fisiológicos o transitorios.
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