No es correcta.

Las úlceras vasculares son soluciones de continuidad por necrosis de la epidermis y la dermis originadas por insuficiencia venosa o arterial¹. Las úlceras venosas suelen aparecer en individuos de edad avanzada, sobre una base de edema, induración y lipodermatoesclerosis, secundarias a insuficiencia venosa y estasis venosa crónica, sobre las que aparecen zonas eritematosas o azuladas. De forma espontánea o tras un traumatismo mínimo, se originan úlceras no dolorosas, típicamente en el tobillo o el tercio distal de las piernas, redondeadas u ovaladas en su inicio, de bordes eritematovioláceos, no sobreelevados, y fondo necrótico con tejido de granulación².

Las úlceras de origen arterial suelen aparecer en pacientes más jóvenes que las anteriores y asientan frecuentemente en los pulpejos de los dedos de los pies o en la cara lateral del tercio distal de las piernas. Son úlceras muy dolorosas, profundas, redondeadas o irregulares, con apenas tejido de granulación. Los pulsos arteriales suelen estar disminuidos o ausentes y el pie frío o cianótico. Los pacientes suelen presentar factores de riesgo cardiovascular, claudicación intermitente e incluso dolor de los miembros inferiores en decúbito³. Los hallazgos en la exploración, física junto con la edad de la paciente y la ausencia de datos de disfunción arterial o venosa, hacen bastante improbable el origen vascular de la lesión.

No es correcta.

La hidradenitis supurativa es una enfermedad inflamatoria crónica que suele comenzar durante la pubertad, principalmente en mujeres, y manifestarse clínicamente con abscesos recurrentes, tractos sinuosos y cicatrices⁴. Afecta principalmente a territorios de las glándulas apocrinas: axilas, ingles, región perianal y perineal, mamaria y submamaria, nalgas y región púbica. Su prevalencia es desconocida, pero se estima aproximadamente en un 4%⁵. Su etiología es parcialmente desconocida y se considera una enfermedad muy debilitante, tanto física como psíquicamente, por lo que es conveniente tratarla. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y el manejo de esta entidad resulta en muchas ocasiones complicado debido a la mala respuesta que suele presentar a los diversos tratamientos médico-quirúrgicos que se han empleado⁶.

Nuestra paciente presentaba la lesión en una extremidad inferior y había presentado una lesión incipiente y autolimatada en la otra. Esta no es una localización típica de hidradenitis, dada la escasez de glándulas apocrinas en dicha zona. Por otro lado, mientras la hidradenitis, como se ha comentado previamente, se caracteriza por abscesos recurrentes con fistulización de la piel, la lesión que presentaba nuestra paciente era claramente ulcerosa y, por tanto, morfológicamente diferente.

Respuesta correcta.

El pioderma gangrenoso es una lesión cutánea crónica de tipo ulcerativo cuya localización más frecuente es el área pretibial, si bien es cierto que pueden aparecer en el tórax, las manos, la cabeza o el cuello. Clínicamente, se inicia como una pequeña pústula o vesícula de localización perifolicular que rápidamente evoluciona a una úlcera de bordes irregulares, sobreelevados, eritematovioláceos y de centro necrótico. Además del intenso dolor que acompaña a la úlcera, con frecuencia pueden presentarse síntomas generales inespecíficos como fiebre, mialgias o artralgias. Se ha descrito en el contexto de diversas enfermedades sistémicas (enfermedad inflamatoria intestinal [EII], hepatitis C, artritis reumatoide, leucemia) y su evolución no se correlaciona con la actividad de la enfermedad de base. El tratamiento en la mayoría de los casos se basa en fármacos inmunosupresores sistémicos⁷.

Nuestra paciente presentaba una lesión muy sugerente de pioderma gangrenoso, con una localización típica y una historia natural concordante. Ante la presencia de clínica digestiva, se procedió a descartar activamente la existencia de una EII, por lo que se realizaron estudios dirigidos que incluyeron exploraciones endoscópicas y permitieron el diagnóstico definitivo de pancolitis ulcerosa (figura 2).

La prevalencia del pioderma gangrenoso en los pacientes con EII oscila entre el 0,5 y el 5% y es más frecuente en la colitis ulcerosa (CU) que en la enfermedad de Crohn (EC). Habitualmente afecta a los pacientes con enfermedad activa, y en casos de afectación colónica extensa. Puede responder al tratamiento esteroide local y sistémico con dosis altas, a inmunosupresores como la ciclosporina o el tacrolimus y a anti-TNF en casos refractarios. En los pacientes con CU, la colectomía puede ser efectiva⁸.

No es correcta.

El ectima gangrenoso es la manifestación cutánea de una infección generalizada que suele ocurrir durante una septicemia producida por Pseudomonas aeruginosa, aunque también se ha descrito asociada a infecciones por otras bacterias u hongos, y típicamente en pacientes inmunosuprimidos o con enfermedades crónicas muy evolucionadas. También se ha descrito una forma no septicémica en pacientes previamente sanos, con una manifestación cutánea muy localizada y con buena respuesta antibióticos. Desde el punto de vista dermatológico, se presenta como una erupción maculopapular, con vesículas hemorrágicas o lesiones nodulares que progresan en 24-48 horas a una úlcera indurada no dolorosa, con necrosis central y eritema alrededor de la lesión. Con frecuencia afecta a las zonas glúteas y a la región perianal o a las extremidades^9,10.

En el caso que presentamos, la paciente no presenta datos clínicos de infección generalizada, ni tiene una historia sugerente de inmunosupresión, por lo que la posibilidad de una infección grave secundaria a un germen de los mencionados anteriormente es poco probable. En el caso de que se tratara de una forma no septicémica, la lesión cutánea que presenta no está en una localización habitual para un ectima, es muy dolorosa y además no ha respondido previamente a tratamiento antibiótico, por lo que parece improbable que se trate de este diagnóstico.