RESUMEN

A pesar de su prevalencia, de sus consecuencias y de la disponibilidad de tratamientos efectivos, muchos pediatras no están familiarizados con el manejo de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Cada vez es más frecuente su aparición en edades más tempranas y también en varones o en niños con historia previa de obesidad. No se ha avanzado mucho en el conocimiento de sus causas, aunque sí en cómo abordarlos. Por ejemplo, un diagnóstico y un tratamiento en estadios iniciales se asocian a un mejor pronóstico. El tratamiento ambulatorio centrado en la familia, enfocado en la recuperación del peso, la mejora de la autoestima y en devolver la capacidad de control a los padres (empowering) ha demostrado su eficacia; también la terapia cognitivo-conductual o la terapia individual. Los pediatras de Atención Primaria tienen un papel clave en el éxito del tratamiento.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Cuáles son las señales de sospecha de que un adolescente puede padecer un trastorno de la conducta alimentaria?

Debe sospecharse un TCA en un adolescente que pierda peso (con independencia de su peso inicial); que presente retraso puberal, que tenga un enlentecimiento o detención de su crecimiento, que manifieste conductas alimentarias restrictivas o anómalas, que presente vómitos de repetición, que realice un ejercicio excesivo o que tenga problemas para ganar peso o preocupaciones sobre su imagen corporal.

2. ¿Existe alguna herramienta sencilla en la consulta que nos sirva para hacer un despistaje de TCA?

Existen cuestionarios sencillos que pueden ayudarnos a discriminar la existencia de un TCA. El cuestionario SCOFF reducido es el más empleado. Cada respuesta afirmativa vale un punto; una puntuación igual o superior a dos indica probabilidad de TCA. Las preguntas del cuestionario son las siguientes:

• ¿Te provocas el vómito porque te sientes lleno?
• ¿Te preocupa haber perdido el control sobre la cantidad de comida que ingieres?
• ¿Has perdido más de 6 kg en los últimos tres meses?
• ¿Crees que estás gordo aunque los demás digan que estás demasiado delgado?
• ¿Dirías que la comida domina tu vida?
3. ¿Han cambiado los criterios diagnósticos de los TCA en el último DSM-5?

Los nuevos criterios, que datan de 2013, han ampliado los criterios de inclusión en los diagnósticos de anorexia nerviosa y bulimia nerviosa y han establecido algunas categorías nuevas de TCA. Por ejemplo, para la anorexia nerviosa se incluye la restricción de la ingesta energética por debajo de los requerimientos, los criterios cognitivos (por ejemplo, el miedo a ganar peso) se asimilan a los cambios de conducta (perder peso) y la amenorrea ya no se considera un criterio de inclusión. La distorsión de imagen corporal es también un criterio diagnóstico. Para la bulimia nerviosa, el rasgo característico son los atracones de repetición que se acompañan de conductas compensatorias inadecuadas.

4. ¿Cuáles son las estrategias de tratamiento de los TCA?

El tratamiento de un adolescente con TCA puede llevarse a cabo de forma ambulatoria, en hospitales de día, programas residenciales o ingresados en el hospital, en función de la gravedad de la enfermedad, de su duración y de las preferencias familiares.

Además de los tratamientos más clásicos, terapia cognitivo-conductual o psicoterapia individual, encaminados a modificar la percepción equivocada sobre la imagen corporal, se han experimentado nuevas terapias que tienen en cuenta la contribución genética y biológica en el TCA, pero también el papel de los cuidadores, que se consideran como aliados críticos en el tratamiento. Esta nueva modalidad se conoce como tratamiento basado en la familia o terapia familiar.

APUNTE METODOLÓGICO

Este artículo es el tercero de una serie sobre la salud del adolescente publicados en la revista Pediatrics, órgano de expresión de la Academia Americana de Pediatría (el equivalente a nuestra AEP). Se trata de una revisión narrativa o de autor, justificada principalmente por la publicación de la versión más reciente del Manual DSM-5 sobre enfermedades psiquiátricas, en el año 2013.

EN PERSPECTIVA

1. La prevalencia de anorexia nerviosa en la población es del 0,5 al 2%, con un pico de incidencia entre los 13 y los 18 años. La frecuencia para la bulimia nerviosa es mayor, entre un 0,9 y un 3%, con una edad de presentación más elevada (de 16 a 17 años). Los trastornos incompletos (otros trastornos alimentarios no especificados) afectan al 4,8% de los adolescentes. Aunque la mayoría se presentan en mujeres (90%), la cifra en varones va en aumento. En la mayoría de ocasiones existe el antecedente de realizar dieta con el objetivo de perder peso¹.
2. Los nuevos criterios diagnósticos incluidos en la última versión del Diagnostics and Statistics Manual (DSM-5) son más amplios y permiten categorizar a los pacientes pediátricos con más precisión (por ejemplo, eliminando la amenorrea en la anorexia nerviosa como criterio diagnóstico)².
3. Las nuevas estrategias de tratamiento, en especial la terapia familiar, enfocadas en la recuperación del peso, en la disminución de la culpa y en el restablecimiento de la capacidad de los padres para manejar la enfermedad, dan al pediatra un papel importante^3,4. El diagnóstico y la intervención precoz confieren a los TCA un pronóstico mejor en los pacientes pediátricos que en los adultos.
4. Un enfoque excesivamente culpabilizador sobre la obesidad infanto-juvenil ha contribuido a un aumento en la incidencia de TCA. Dentro de las medidas de prevención es preciso considerar con especial atención a este grupo de población, así como a los adolescentes con enfermedades crónicas en las que la alimentación y la dieta tienen un papel relevante (diabetes mellitus, dislipemias, fibrosis quística).

BIBLIOGRAFÍA

1. Sim LA, Lebow J, Billings M. Eating disorders in adolescents with a history of obesity. Pediatrics. 2013;132:e1026.
2. Ornstein RM, Rosen DS, Mammel KA, Callahan ST, Forman S, Jay MS, et al. Distribution of eating disorders in children and adolescents using the proposed DSM-5 criteria for feeding and eating disorders. J Adolesc Health. 2013;53:303-5.
3. Brauhardt A, Dean M, Hilbert A. The therapeutic process in psychological treatments for eating disorders: a systematic review. Int J Eat Disord. 2014;47:565-84.
4. Katzman DK, Peebles R, Sawyer SM, Lock J, Le Grange D. The roles of the pediatrician in family-based treatment for adolescent eating disorders: opportunities and challenges. J Adolesc Health. 2013;53:433-40.

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