RESUMEN

Estudio observacional, prospectivo, realizado en el Hospital Universitario La Paz (Madrid) durante 3 años, en el que se analizan la incidencia y los factores de riesgo de la trombosis venosa superficial (TVS) y profunda (TVP), relacionadas con los catéteres centrales de inserción periférica (PICC) en niños. La cohorte de estudio la conforman todos los niños en los que se insertó un PICC con técnica ecoguiada, y que fueron evaluados semanalmente con exploración ecográfica hasta su retirada. En el periodo de estudio se insertaron 265 PICC en 212 pacientes (mediana de edad 78 meses y de peso 20 kg). En 88 casos (33,2%) se desarrolló algún tipo de trombosis (9,03 por 1000 días de catéter). La TVS aislada de la vena canalizada fue la forma más frecuente (24,9%; 6,77 por 1000 días de catéter). La TVP fue unas tres veces menos frecuente (8,3%; 2,26 por 1000 días de catéter), presentándose en el 68% de los casos asociada a TVS. Solo el 9,9% de las TVS y el 18,2% de las TVP fueron sintomáticas. El factor de riesgo más robustamente asociado con la TVS fue el cociente catéter-vena elevado, especialmente cuando su valor fue > 0,33. Los más relacionados con la TVP fueron la existencia de TVS en la vena canalizada y el tiempo de permanencia del PICC prolongado.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentemente relacionadas con los PICC en niños?

   Las complicaciones más frecuentemente relacionadas con el empleo de PICC en niños son, en orden de frecuencia, las de tipo mecánico (esencialmente en forma de obstrucción parcial del catéter), seguidas por las de tipo trombótico (fundamentalmente en forma de trombosis venosa superficial de la vena periférica canalizada) y, en último lugar, las de tipo infeccioso. La mayoría de ellas pueden ser consideradas de carácter leve ya que o se resuelven con el catéter in situ o no implican la retirada del mismo, sin poner en riesgo la vida del paciente. No obstante, en uno de cada cuatro PICC, aparecerán complicaciones durante su permanencia que sí obligarán a su retirada precoz, siendo también en este caso las complicaciones mecánicas (obstrucción completa y salida accidental) las más frecuentes, seguidas por la sospecha de infección sistémica relacionada con el PICC y, por último, la trombosis venosa profunda.

2. Con respecto a las complicaciones trombóticas relacionadas con los PICC en niños, ¿cuál es su incidencia y cuáles son sus características clínicas más relevantes?

   El tipo de trombosis más frecuentemente relacionada con los PICC en niños es la trombosis aislada de la vena superficial canalizada, pudiendo afectar al 25% de los niños canalizados. Se desarrolla precozmente, en las primeras 2-3 semanas de permanencia del PICC, y en nueve de cada diez casos es asintomática.

   Por el contrario, la trombosis venosa profunda es unas tres veces menos frecuente, de presentación algo más tardía (entre tres y cuatro semanas tras la inserción del PICC) y asintomática en ocho de cada diez casos. Además, en la mayoría de los niños afectados por una TVP también existe trombosis de la vena periférica canalizada, por lo que, probablemente, la afectación del sistema venoso profundo sea consecuencia de una progresión de la trombosis desde el sistema venoso superficial en la mayoría de los casos.

3. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo de trombosis relacionada con los PICC en niños?

   El principal factor de riesgo relacionado con el desarrollo de TVS relacionada con los PICC es el cociente catéter-vena elevado. El riesgo aumenta muy significativamente cuando su valor es superior a 0,33, es decir, cuando el catéter ocupa más de un tercio de la sección de la vena canalizada.

   Por otro lado, los principales factores de riesgo relacionados con el desarrollo de TVP son la presencia de trombosis de la vena superficial canalizada, que aumenta siete veces el riesgo de desarrollar TVP, y el tiempo prolongado de permanencia del catéter.

   Las siguientes estrategias podrían reducir significativamente las complicaciones trombóticas relacionadas con PICC: emplear los ultrasonidos para su inserción, seleccionando el catéter con menor calibre y número de luces posible, así como la vena periférica con mayor diámetro (idealmente la basílica), evitar la fijación del PICC con sutura, asegurar el posicionamiento óptimo de su punta y retirarlo en cuanto deje de ser necesario.

APUNTE METODOLÓGICO

Las principales limitaciones de este estudio son que se ha realizado en un único centro, sobre una población heterogénea de pacientes, analizándose específicamente PICC insertados con técnica ecoguiada y seguidos con evaluaciones clínicas y ecográficas semanales, lo que podría limitar la generalización de sus resultados. Sus principales fortalezas son el tamaño relativamente elevado de la cohorte de estudio, el diseño prospectivo, la presencia de definiciones estrictas de las complicaciones estudiadas, y el empleo sistemático de protocolos de inserción, cuidado y seguimiento de los catéteres, lo que aumenta la consistencia y fiabilidad de los hallazgos.

EN PERSPECTIVA

1. La mayoría de los estudios publicados hasta la fecha sobre trombosis relacionadas con PICC son de diseño retrospectivo, se han realizado fundamentalmente en población adulta y han analizado únicamente las TVP sintomáticas, habiéndose descrito tasas de entre 0,3 y 28,3% en adultos¹ y entre 0 y 5% en niños^2-5.
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2. Hasta donde conocemos, este es el primer estudio pediátrico que ha analizado de manera prospectiva la incidencia y los factores de riesgo relacionados con la aparición no solo de TVP, sino también, de TVS relacionadas con el uso de PICC.
3. De entre sus hallazgos, conviene destacar que, cuando se emplean sistemáticamente los ultrasonidos para su identificación, las trombosis relacionadas con PICC en niños parecen ser bastante más frecuentes que lo que se había descrito hasta la fecha, afectándose más frecuentemente el sistema venoso superficial que el profundo. Por ello, parece necesario diseñar estudios que analicen específicamente la utilidad de diferentes regímenes de tromboprofilaxis en niños portadores de PICC.
4. No obstante, el hallazgo más novedoso de este estudio, y el de mayor impacto y aplicabilidad clínica, es la identificación del cociente catéter-vena como el factor de riesgo más robustamente relacionado con el desarrollo de trombosis relacionada con PICC. Se concluye que el empleo de los ultrasonidos para la canalización de los PICC es esencial, ya que permiten optimizar la selección de la vena periférica a canalizar y del catéter a insertar, posibilitando conseguir el menor cociente catéter-vena posible, y que, si su valor es < 0,33, la tasa de complicaciones trombóticas podría reducirse drásticamente. Para conseguirlo, los autores proponen aplicar la siguiente regla: “el calibre del catéter en French no debe ser superior al calibre de la vena en milímetros”.
5. Otro hallazgo muy relevante es que la inmensa mayoría de las trombosis relacionadas con PICC en niños son asintomáticas. Esto plantea la necesidad de evaluar, mediante estudios de coste-eficacia, la conveniencia de realizar un seguimiento ecográfico sistemático a todos los niños portadores de PICC o, al menos, a aquellos de mayor riesgo.

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