RESUMEN

Estudio de casos y controles anidado en una cohorte (Vaccine Safety Datalink) de 323 247 niños incluidos a los 2-12 meses de edad y seguidos hasta los 36 meses. En 1522 de estos niños había datos sobre infección por Bordetella pertussis. De ellos, 72 tenían reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o cultivo positivo. Por cada caso se incluyeron cuatro controles pareados por centro, sexo y edad. Se recogieron de forma retrospectiva los datos de vacunación. Se definieron como mal vacunados aquellos en los que el número de dosis de vacuna frente a difteria, tétanos y pertussis acelular (DTPa) era inferior al recomendado por el Advisory Committee on Immunization Practices, o bien si el retraso en su administración era superior al permitido (47,22% de los casos y 22,22% de los controles). Los resultados mostraron que la vacunación incorrecta con DTPa aumenta el riesgo de tos ferina en niños entre 3 y 36 meses de forma dosis dependiente.

PERLAS CLÍNICAS

1. Entre los niños que desarrollan tos ferina, ¿cuál es el riesgo atribuible a una vacunación incorrecta?

   Los niños incorrectamente vacunados tienen un mayor riesgo de desarrollar tos ferina. En este estudio, el riesgo atribuible en la población total fue del 36,39%; es decir, el 36,39% de los niños que desarrollaron tos ferina lo hizo porque no había recibido el número de dosis de vacuna recomendado para su edad.

2. ¿Es importante el número de dosis de vacuna recibidas para la prevención de la tos ferina?

   Con respecto a los niños correctamente vacunados para su edad, es 2,25 veces más frecuente que desarrollen tos ferina aquellos a los que les falta una dosis de vacuna (intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,97 a 5,24); si faltan dos dosis la frecuencia aumenta a 3,41 (IC 95% 0,89 a 13,05). En los niños a los que les faltan tres dosis de vacuna, la frecuencia de tos ferina es 18,56 veces superior (IC 95% 4,92 a 69,95), y 28,38 veces si no han recibido ninguna dosis (IC 95% 3,19 a 252,63).

   Aunque la precisión de los resultados es baja (intervalos de confianza muy amplios), la relación entre el desarrollo de tos ferina y el número de dosis no administradas es clara.

APUNTE METODOLÓGICO

El estudio está globalmente bien diseñado, con una adecuada definición y selección de los casos y los controles, aunque es posible que haya un sesgo de diagnóstico si los médicos solicitaran más pruebas para detectar B. pertussis en niños incorrectamente vacunados. La principal limitación es la ausencia de información sobre posibles factores de confusión (convivientes, guardería, etc.). El estado de vacunación se valora exclusivamente en función del número de dosis incorrectamente aplicadas, pero no se compara por grupos de edad, de modo que es imposible conocer si hay diferencias de riesgo entre tener puestas una, dos, tres o cuatro dosis de vacuna (incluso aunque estén correctamente administradas).

EN PERSPECTIVA

1. A nivel mundial, se está produciendo en los últimos años un aumento de casos de tos ferina en países desarrollados, incluidos aquellos que tienen elevadas coberturas de vacunación. Este aumento de la incidencia tiene una distribución por edades: en los lactantes menores de seis meses, que por su edad no han iniciado la vacunación o no han completado la primovacunacio?n, y en los adolescentes y adultos, por la disminución de su inmunidad, vacunal o natural, con el tiempo transcurrido desde la inmunizacio?n o el padecimiento de la enfermedad¹.

   Según los últimos datos publicados por el European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)², correspondientes al año 2010, la incidencia global de tos ferina fue de 3,7 casos por 100 000 habitantes. La mayor incidencia se ha observado en los niños menores de un año, seguidos de los niños de 10 a 14 años de edad y de los adolescentes de 15 a 19 años de edad.

2. En España, tras la inclusión de la vacuna en el calendario nacional, las coberturas de vacunación se mantienen por encima del 95%. Entre 1982 y 1999 se produjo un descenso del número de casos superior al 95%, y desde entonces la tasa ha permanecido estable en cifras cercanas a un caso por 100 000 habitantes. Sin embargo, a partir de 2010 se ha observado un marcado aumento del número de casos, en especial en el último año, durante el cual la incidencia de la enfermedad se ha incrementado hasta casi seis casos por 100 000 habitantes. Según datos del Centro Nacional de Epidemiologi?a, más del 40% de los casos son niños menores de un año, los adolescentes representan un 15% y los adultos alrededor del 12,4%³.
3. Razones para el incremento.

   La incorrecta vacunación de los niños, como refleja el presente estudio, es una de las causas de este incremento, y en esto influye el auge progresivo de los “movimientos antivacunas”. De hecho, en este estudio, en un 29% de los casos, la causa de una incorrecta vacunación fue el deseo expreso de los padres de no vacunar a sus hijos. Otras causas pueden ser un mayor índice de sospecha de la enfermedad, disponibilidad de métodos diagnósticos más sensibles y una posible menor efectividad y duración de la inmunidad de la vacuna acelular frente a la vacuna de células enteras. Asimismo, el descenso de la incidencia de la infección en el primer decenio de la vida, debido a las altas coberturas de vacunación, ha originado una menor circulación de Bordetella pertussis y la ausencia del efecto memoria que la infección natural induce en el adolescente y en el adulto⁴.

4. En los últimos años se están desarrollando estrategias complementarias para controlar el resurgimiento de la enfermedad^5,6:

   • Vacunación de la embarazada entre las semanas 28 y 38 de gestación.
   • Estrategia del nido (cocooning). Diseñada para proteger al recién nacido y lactante todavía no inmunizados mediante la vacunación de los padres y convivientes.
   • Otras medidas adicionales que deben valorarse son: vacunación de todos los profesionales de la salud, especialmente de aquellos en contacto directo con niños, administración de un refuerzo sistemático para todos los adultos, y refuerzo rutinario con vacuna Tdpa en todos los adultos en caso de heridas, en vez de la administración de Td.

BIBLIOGRAFÍA

1. Libster R, Edwards KM. Reemergence of pertussis: what are the solutions? Expert Rev Vaccines. 2012;11:1331-46.
2. Pertussis surveillance report 2010. En European Centre for Disease Prevention and Control [en línea]. Disponible en: http://ecdc.europa.eu [Consultado 12 diciembre 2013]
3. Peña-Rey I, Martínez de Aragón MV. Situación de la tos ferina en España. Red Nacional de Vigilancia Epidemiolo?gica de España. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III; 2009.
4. Moreno D, Álvarez FJ, Arístegui J, Barrio F, Cilleruelo MJ, Corretger JM, et al. Calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría: recomendaciones 2013. An Pediatr (Barc). 2013;78:59.e1-59.e27.
5. Campins M, Moreno-Pérez D, Gil A, González F, Moraga F, Arístegui J, et al. Tos ferina en España. Situación epidemiológica y estrategias de prevención y control. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Tos ferina, 2013. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31:240-53.
6. Chiappini E, Stival A, Galli L, Martino M. Pertussis reemergence in the postvaccination era. BMC Infect Dis. 2013;13:151-63.

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