RESUMEN

El artículo describe la elaboración de unas guías clínicas de consenso sobre el uso de analgesia y sedación durante la ventilación asistida y previo a la intubación endotraqueal en recién nacidos ingresados en unidades de cuidados intensivos. Se efectúa una revisión bibliográfica a cargo de un panel multidisciplinar de expertos. La evaluación de la evidencia científica se realiza en base al abordaje GRADE. Se realizan 35 recomendaciones. Destacan:

• Reducir el estrés neonatal y usar analgesia no farmacológica durante la ventilación invasiva.
• Usar bolos intermitentes de opioides, en base a los resultados de las puntaciones de las escalas de dolor y antes de los procedimientos invasivos, durante periodos cortos de ventilación mecánica.
• Evitar el uso de perfusión continua de morfina en recién nacidos prematuros con edad gestacional inferior a 27 semanas.
• Usar siempre las puntuaciones algométricas para valorar la dosis de analgésicos.
• Utilizar la premedicación antes de la intubación endotraqueal para que la maniobra sea más rápida, menos dolorosa, menos traumática y más segura.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Por qué es importante tratar el dolor o el estrés durante la intubación o la asistencia respiratoria en recién nacidos?

Porque sabemos que los recién nacidos son capaces de percibir el dolor. Las vías ascendentes del dolor están presentes y funcionales, con capacidad para transmitir impulsos nocivos, desde las 24 semanas de gestación. La modulación del dolor está a cargo de las vías descendentes, que son más inmaduras, lo que expone a los recién nacidos a una mayor intensidad de dolor y durante un periodo más largo de tiempo. El dolor prolongado influye negativamente en la morbilidad neonatal y tiene efectos adversos a largo plazo sobre el neurodesarrollo.

2. ¿Cuáles son las opciones terapéuticas para tratar el dolor relacionado con la ventilación mecánica en la actualidad?

Las opciones terapéuticas existentes se basan principalmente en medidas no farmacológicas y en los opioides (morfina, fentanilo y remifentanilo), que se pueden utilizar como medicación intermitente o en perfusión continua. En algunos casos, en recién nacidos a término, se puede utilizar medicación sedante, para disminuir la dosis de opiáceos o mejorar el acoplamiento a ventilación mecánica. La opción más frecuente, y que recomienda la presente guía, es la benzodiacepina de acción corta: el midazolam. Existen dudas sobre su seguridad a largo plazo y no está recomendado su uso en pacientes prematuros por los efectos nocivos neurológicos a largo plazo.

3. ¿Está recomendada la analgesia previa a la intubación? Y si es así, ¿qué medicación?

El uso de premedicación antes de la intubación asegura la realización de la técnica de forma más segura, menos traumática y menos dolorosa. La secuencia recomendada constaría de 3 fármacos: atropina (0,01-0,02 mg/kg), fentanilo (2 µg/kg) y succinilcolina (2 mg/kg) o rocuronio (0,5-1 mg/kg). En determinadas circunstancias se podría valorar el uso de propofol, ketamina o midazolam.

4. ¿Qué evidencia de seguridad sobre el uso de estos fármacos existe en Neonatología?

La evidencia sobre su seguridad a corto y largo plazo y su dosificación es controvertida. No existe consenso, hoy en día, sobre la seguridad y eficacia de estos fármacos, especialmente los opioides durante la ventilación mecánica neonatal. Son necesario por ello más estudios al respecto.

APUNTE METODOLÓGICO

Al tratarse de un estudio de revisión de literatura médica y evaluación de la fuerza de evidencia existente al respecto, sin aportar datos sobre el rigor científico de los estudios evaluados, las conclusiones y recomendaciones deben asumirse con cautela. Hay que tener en cuenta que la evidencia científica sobre el tema es heterogénea, escasa y con resultados controvertidos entre estudios similares. Un entorno científico así permite poco margen de maniobra para efectuar unas recomendaciones para la práctica clínica que, aunque tomadas con cautela, pueden resultar de gran utilidad para orientar a los profesionales a cargo de este perfil de paciente.

EN PERSPECTIVA

1. Todavía son muchos los procedimientos dolorosos y estresantes a los que están sometidos los recién nacidos en las unidades neonatales y que no son tratados adecuadamente¹. Actualmente no existe un consenso sobre qué fármacos es mejor utilizar², por falta de datos de eficacia y seguridad, con dudas sobre el posible efecto de estos medicamentos sobre el neurodesarrollo a largo plazo³.
×
×
×
2. Este artículo intenta clasificar la evidencia científica actual en niveles de fortaleza (GRADE)⁴ para elaborar una serie de recomendaciones, muy necesarias, sobre el manejo del dolor y estrés en neonatos relacionado con la asistencia respiratoria y la intubación.
×
3. La falta de evidencia sobre escalas de medición de dolor, seguridad y eficacia de los fármacos analgésicos supone que haya mucha variabilidad en la práctica clínica². La elaboración de unas guías clínicas a cargo de un panel de expertos, para intentar, en base a la escasa evidencia existente, homogeneizar y promover el abordaje del dolor neonatal, supone un avance. No invitan a modificar la práctica habitual pero sí a protocolizarla.
×
4. No cabe ninguna duda de que hay que emplear analgesia farmacológica en el paciente neonatal sometido a ventilación mecánica si las escalas algométricas revelan dolor o estrés. A pesar de que su eficacia y seguridad a largo plazo no están claras, el neonato sometido a ventilación mecánica siente dolor y estrés⁵. Así mismo, está recomendado, con nivel de evidencia fuerte, utilizar, en la intubación neonatal no emergente, analgesia para facilitar el procedimiento y mejorar la seguridad. Incorporar estas dos recomendaciones en unidades que no lo realicen de rutina es muy aconsejable.
×

Bibliografía

Realice esta actividad para poder valorarla.