RESUMEN

El síndrome de vómitos cíclicos (SVC) se caracteriza por episodios de vómitos que terminan en repetidas visitas a Urgencias. Estos episodios se siguen de periodos libres de síntomas. En general está infradiagnosticado, ya que sus síntomas se solapan con muchas otras enfermedades.

Hasta la fecha no existen ensayos controlados sobre el manejo durante la crisis de SVC pediátrico, ni existen protocolos estandarizados basados en la evidencia. El objetivo de esta revisión es resumir la evidencia disponible sobre la medicación utilizada durante la crisis.

Teniendo en cuenta la evidencia actual, los triptanes son terapias potencialmente abortivas que podrían ser incluidas en los protocolos de manejo agudo. Como terapia de rescate durante la fase de vómitos, el ondansetrón es el tratamiento con mayor evidencia de su eficacia. No existe suficiente evidencia que apoye su uso combinado con lorazepam, al igual que el de medicaciones comúnmente utilizadas como ketorolaco y clorpromazina con difenhidramina. Por último, parece claro que la fluidoterapia intravenosa es esencial para el manejo agudo.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Qué fármacos parecen ser más eficaces en la reducción del número de vómitos?

De las 7 intervenciones farmacológicas para las que existen datos cuantitativos, ondansetrón es el que tiene mayor tamaño muestral con disminución de, al menos, un 50% en la duración y frecuencia de los vómitos en aproximadamente el 60% de los pacientes. Los estudios con sumatriptán subcutáneo y aprepitant tuvieron un tamaño muestral limitado, pero los resultados son prometedores (respuesta del 69 y 76% respectivamente con una reducción del 50% en número de vómitos).

2. ¿Estos resultados apoyan las recomendaciones enunciadas en los protocolos publicados hasta el momento actual?

Existen dos protocolos sobre el manejo del SVC, publicados en 2004 y 2008, aunque ninguno elaborado con metodología de medicina basada en la evidencia. En el primero, publicado por Sunku y Li, proponen dividir en dos ramas de tratamiento según se acompañe de migraña o no. En el primer caso se propone tratar con ketorolaco y un agente antimigrañoso (sumatriptan). El manejo del segundo caso se realizaría con fluidoterapia y ondansetrón más lorazepam o más clorpromacina más difenhidramina para mayor efecto sedante. El segundo protocolo publicado por la North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) publica similares recomendaciones, aunque únicamente recomienda triptanes en mayores de 12 años y ketorolaco en caso de dolor abdominal. Comparando estos protocolos con los resultados de esta revisión, parece que el ondansetrón es el tratamiento con mayor evidencia para poder incluirlo como terapia de rescate en la fase de vómitos. Los sedantes juegan un papel prometedor como abortivo en la fase de vómitos y como tratamiento preventivo en la fase prodrómica. Aunque la combinación de ondansetrón y lorazepam ha sido recomendada en numerosas publicaciones, no hay suficientes datos cuantitativos que lo apoyen. Medicaciones comúnmente usadas como ketorolaco y clorpromazina con difenhidramina carecen de suficiente evidencia en el momento actual, para recomendar su uso.

APUNTE METODOLÓGICO

Se trata de una revisión sistemática de una calidad metodológica aceptable, pero que se ve limitada por la falta de ensayos clínicos controlados sobre el tema, la escasez de datos cuantitativos extraíbles para su análisis, la mala calidad de los estudios primarios y la heterogeneidad en cuanto a poblaciones e intervenciones. Todo ello impide la realización de un metanálisis y dificulta la extracción de conclusiones sobre el tratamiento de la fase aguda del SVC.

EN PERSPECTIVA

1. El SVC en niños se caracteriza por frecuentes hospitalizaciones, comorbilidades múltiples, y pobre calidad de vida. En ausencia de datos consistentes, el tratamiento de SVC sigue siendo empírico y existen múltiples opciones disponibles¹.
×
2. Los protocolos publicados se basan en opiniones de expertos y existen recomendaciones en ellos que carecen de suficiente evidencia científica. En el caso de que se acompañe de migraña, se propone tratar con ketorolaco y agente antimigrañoso, sobre todo en mayores de 12 años². Si no se acompaña de migraña, se recomienda fluidoterapia y ondansetrón más lorazepam o más clorpromacina y difenhidramina.
×
3. En esta revisión sistemática se seleccionaron 6 estudios no controlados para extraer los datos cuantitativos. De las 7 intervenciones farmacológicas para las que existen datos cuantitativos, ondansetrón es el que obtiene mejores resultados. Sumatriptan subcutáneo y aprepitan tuvieron un tamaño muestral limitado, pero los resultados son prometedores (respuesta del 69 y 76% respectivamente, con una reducción del 50% en número de vómitos). Fenotiazinas, agentes procinéticos tuvieron menor respuesta. El análisis de síntesis cualitativa de esta revisión muestra que los fármacos más recomendados para el manejo agudo del SVC son ondansetrón, sumatriptán, lorazepam, clorpromazina, difenhidramina y prometazina.
4. Por tanto, y teniendo en cuenta la evidencia actual, sumatriptán y aprepitant son terapias potencialmente abortivas que podrían ser incluidas en los protocolos de manejo agudo del SVC. Como terapia de rescate durante la fase de vómitos, ondansetrón es el tratamiento con mayor evidencia de su eficacia. Su uso combinado con lorazepam está recogido en la literatura médica, aunque no existen datos cuantitativos que lo apoyen. No existen pruebas suficientes para poder recomendar el resto de los tratamientos recogidos. Por último, no se pone en duda que la fluidoterapia intravenosa es esencial para frenar la crisis metabólica secundaria a la situación de catabolismo.

BIBLIOGRAFÍA

Realice esta actividad para poder valorarla.