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Artículo original:

Lammi M, Vuolle S, Kiekara T, Kurppa K, Pauniaho S. The use of abdominal imaging studies in children visiting emergency department was variable and unsystematic. Acta Paediatr. 2019;108:2089-94.

RESUMEN

El artículo valora la experiencia durante un año en un centro terciario en el uso de tres técnicas de imagen, ecografía (ECO), radiografía simple de abdomen (Rx) y tomografía computarizada (TC), en el contexto de abdomen agudo en el paciente pediátrico que acude a Urgencias.

La técnica más usada es la ECO. La causa más frecuente de petición de ECO en niños mayores de 3 años es apendicitis y otro tipo de infección y, en segundo lugar, “para explicación de síntomas”. En menores de 3 años, la causa más frecuente es estenosis hipertrófica de píloro. La Rx se pide para ingesta de cuerpo extraño y sospecha de obstrucción. La TC se realiza para traumatismo abdominal.

No incluyen los estudios testiculares y ginecológicos, que en muchos casos entran en “dolor abdominal a filiar”. Tampoco incluyen la invaginación intestinal.

El artículo se centra en el uso de ECO, plantean la ayuda evidente en el diagnóstico de abdomen agudo, pero sugieren evitar su uso para “explicación de síntomas”.

PERLAS CLÍNICAS

  1. ¿Debe realizarse Rx de abdomen en la patología abdominal pediátrica urgente?
  2. En la edad pediátrica hay que evitar, en lo posible, la exposición a las técnicas con radiaciones ionizantes. La Rx es una técnica innecesaria en este contexto, siempre que no corresponda a valoración de cuerpo extraño (radioopaco) o a megacolon tóxico (en la colitis ulcerosa para la medición del diámetro del asa).

    Ante la sospecha de abdomen obstructivo agudo (estenosis hipertrófica de píloro, invaginación intestinal, otra etiología), la prueba de imagen a realizar en primer lugar es ECO.

  3. ¿Qué técnica de imagen es la adecuada para la valoración de sospecha clínica de apendicitis aguda?
    • Es la ECO. Una serie de parámetros de imagen como la identificación de estructura tubular en fondo de saco con origen cecal, no colapsable, aperistáltica, con apendicolito o contenido ecogénico, engrosamiento mural, hiperemia de pared, infiltración mesentérica, adenopatías locorregionales, líquido libre, etc., diagnostican ecográficamente apendicitis aguda. Es una técnica que no radia y es altamente sensible y específica en manos de radiólogo experto.
    • No ha de realizarse Rx. Es radiante, inespecífica, retrasa el diagnóstico y no tiene sensibilidad ni especificidad diagnósticas.
    • El uso de TC puede realizarse ante complicaciones (absceso, perforación, desarrollo de fístulas, dudas ecográficas) si el radiólogo lo considera necesario, o ante la complejidad del cuadro o el requerimiento por parte de otros especialistas (cirugía pediátrica o radiología intervencionista). La programación del estudio ha de adecuarse técnicamente al paciente pediátrico con reducción de la dosis de radiación.
    • La resonancia magnética (RM) de abdomen aún no está incluida en las técnicas de uso habitual para abdomen urgente en nuestro país, pero es igualmente útil.
  4. ¿Existen variaciones según la edad en diagnósticos habituales de abdomen agudo en urgencias?
    • La apendicitis aguda es un cuadro infrecuente en época neonatal. Se han propuesto diversos factores para explicar su baja incidencia en neonatos: la forma de embudo del apéndice, tipo fetal, con una amplia apertura en el ciego y un contorno relativamente recto con secundario menor riesgo de obstrucción, la dieta líquida y falta de fecalitos, la postura recostada del recién nacido y la ausencia de hiperplasia linfoide apendicular.
    • La estenosis hipertrófica de píloro más allá de la época de lactante es un diagnóstico infrecuentísimo. La edad de presentación más habitual es entre 3 y 6 semanas, rara vez después de las 12 semanas, por lo que no deber ser un diagnóstico de presunción para petición de ECO fuera de esta franja etaria.
  5. ¿Hay situaciones especiales en cuadros abdominales urgentes habituales?
    • Apendicitis en la enfermedad de Crohn (EC). La EC puede afectar al apéndice por la propia enfermedad, pero el paciente con EC también puede desarrollar apendicitis aguda; es importante la distinción entre estos dos cuadros porque el segundo tiene tratamiento quirúrgico. Es difícil diferenciarlos en el contexto clínico de dolor abdominal agudo en fosa iliaca derecha en paciente con EC. La afectación apendicular por EC suele ir asociada a engrosamiento segmentario del íleon terminal, el ciego o ambos; en la apendicitis aguda se identifica hiperemia mediante ECO Doppler color mientras que en la afectación apendicular por EC este aumento de vascularización no existe o es menor, estos datos pueden ayudar, entre otros, a distinguir entre ambas entidades.
    • Apendicitis en pacientes con válvula de derivación ventrículo-peritoneal (VDVP). La técnica de colocación de la VDVP indica que el extremo valvular se debe dirigir hacia fondo de saco de Douglas, por lo que pueden presentarse colindantes la válvula y el apéndice. En apendicitis aguda en el paciente con VDVP, se externaliza la válvula y puede aprovechar en determinados casos la cirugía de apéndice para el recambio valvular, optimizando el tipo de válvula. En principio, tener una VDVP no es complicación para la cirugía del apéndice.

EN PERSPECTIVA

  1. La elección de la técnica de imagen adecuada para la valoración de la apendicitis aguda en un contexto pediátrico es controvertida, aunque menos que en la apendicitis aguda del adulto. Es porque en el paciente pediátrico se tiene más sensibilidad hacia la radiación ionizante y se trata de evitar la técnica con radiación, por lo que la aproximación inicial suele ser ecográfica, además la rentabilidad diagnóstica de la ecografía, que en manos expertas está demostrada igual a la del TC1.

    No obstante, dependiendo del continente (EE. UU./Europa), del tipo de guardia del radiólogo (presencial o localizada), del especialista que atienda al niño (pediatra o no pediatra), e incluso de la asistencia en hospital público/privado, la elección de la técnica varía.

    Es un tema a considerar las recientes publicaciones que comunican el uso cada vez más extendido de la RM de abdomen en urgencias para la valoración de esta patología2.

    En definitiva, debe prevalecer el sentido común, y hoy en día este indica que la valoración de la apendicitis aguda pediátrica que requiera estudio de imagen ha de realizarse mediante ECO3. De cualquier modo, se necesita mayor evidencia y consenso en este campo, con el desarrollo de guías clínicas que impidan la gran variabilidad en el diagnóstico radiológico del abdomen agudo pediátrico.

  1. En el artículo proponen un límite de 3 años para la valoración del uso de las diferentes pruebas radiológicas, lo que es lógico, dada la diferente patología urgente que puede definirse por encima y debajo de esta edad. En un contexto de abdomen agudo en menor de 3 años (tumor, infección, obstrucción por estenosis hipertrófica, invaginación u otra causa), la prueba a realizar es ECO, y si se requiere otra aproximación diagnóstica se pasa a RM, evitando la TC (incluso si se puede, en el contexto traumático).
  2. La adenitis mesentérica es un cuadro clínico de dolor abdominal que no se ha incluido en el artículo, probablemente porque no es causa de patología aguda, aunque suele ser motivo de asistencia a Urgencias por dolor abdominal. La inflamación de los ganglios linfáticos mesentéricos es una causa frecuente de dolor abdominal en niños; se trata de una patología autolimitada, su importancia reside en la dificultad para diferenciarla de la apendicitis aguda en un contexto urgente. Las técnicas de imagen son fundamentales para el diagnóstico: la ECO es la técnica de elección, se identifican ganglios aumentados de tamaño con características reactivas (ovoideos o redondeados, no confluentes, con cortical homogénea, con hilio central preservado) y dolorosos a la compresión con el ecógrafo4. El diagnóstico es de exclusión, por lo que habrá que demostrar un apéndice no patológico.

BIBLIOGRAFÍA

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