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Artículo original:

Zummer J, Desjardins MP, Séguin J, Roy M, Gravel J. Emergency physician performed ultrasound-assisted lumbar puncture in children: a randomized controlled trial. Am J Emerg Med. 2020;S0735-6757(20)30109-1.

RESUMEN

Ensayo clínico prospectivo aleatorizado con el objetivo de determinar si la punción lumbar (PL) ecoasistida incrementa la tasa de éxito del procedimiento. Se incluyeron 166 pacientes, 84 en el grupo de PL ecoasistida (PLEA) y 82 en el de PL mediante técnica habitual (PLTH). El grupo PLEA obtuvo una tasa de éxito tras el primer intento del 68% y el grupo PLTH del 60%, diferencia no estadísticamente significativa. Tampoco hubo diferencias significativas entre las tasas de éxito global de la PL, la media de intentos por paciente, el tiempo medio de realización de la PL o la tasa de PL traumáticas. Concluyen que el estudio no demuestra que la PLEA sea superior a PLTH y no permite recomendarla de forma rutinaria, pero considera que puede resultar útil como herramienta de aprendizaje en determinadas situaciones.

PERLAS CLÍNICAS

  1. ¿Cuál es la tasa de fracaso en la realización de la PL y qué factores pueden influir en el éxito del procedimiento?
  2. A pesar de que la PL es una técnica realizada con frecuencia en los Servicios de Urgencias de Pediatría (SUP), se han descrito tasas de fracaso del 12,5-55%. La edad del paciente, la localización de los puntos de referencia, la experiencia del médico, la sujeción adecuada del paciente y el uso de sedoanalgesia son factores que influyen en el éxito del procedimiento.

  3. ¿Qué significa realizar una PL ecoasistida en el SUP?
  4. Una PL ecoasistida implica el uso de la ecografía a pie de cama por el pediatra de Urgencias antes de la realización de la PL para determinar la localización más óptima del punto de punción.

  5. ¿Cuál es la técnica que describe el artículo para realizar una PL ecoasistida?
  6. La técnica se inicia con un plano longitudinal (paralelo a la columna) para identificar el cono medular. Después, en el nivel considerado apropiado tras palpación de las crestas iliacas y por debajo del cono medular, se realiza un plano transverso (perpendicular a la columna) para identificar la línea media, realizándose dos marcas a cada lado de la sonda (craneal y caudal). Luego se realiza nuevamente un plano longitudinal para identificar el espacio intervertebral y las apófisis espinosas adyacentes, realizándose dos marcas a cada lado de la sonda (laterales). Finalmente, estas 4 marcas se interseccionan, siendo el punto central el óptimo para la realización de la PL (figura 1).

    Figura 1. Fotografías e imágenes de técnica de realización de punción lumbar. 1: proyección longitudinal para localizar cono medular (flechas amarillas); 2: proyección transversa para localizar la línea media mediante la apófisis espinosa (flecha verde); 3: proyección longitudinal para localizar espacio intervertebral y las apófisis espinosas adyacentes (flechas verdes); 4: imagen final de la intersección de las marcas, indicando el punto más óptimo para la realización de la punción lumbar.

  7. ¿Qué aporta la realización de la PL ecoasistida en el SUP?
  8. La PL ecoasistida permitiría una localización más precisa de los puntos de referencia, pudiendo mejorar la tasa de éxito. Además, permite la identificación del cono medular, proporcionando mayor seguridad y confianza al médico que realiza el procedimiento. Por último, aporta información de aspectos anatómicos que podrían influir en un fracaso de la PL.

APUNTE METODOLÓGICO

En el estudio, el 50% de médicos que realizaron la PL tenían experiencia previa, lo que explica las elevadas tasas de éxito en ambos grupos. Además, en el grupo PLEA no era obligatorio realizar la PL en la zona marcada por ecografía, pudiendo usarla solo como referencia, hecho que puede haber influido en los resultados obtenidos. Como aspecto positivo, la ecografía fue realizada por 23 médicos con diferentes niveles de aprendizaje, por lo que los resultados podrían ser más generalizables a otros SUP con personal en diferentes niveles de experiencia.

EN PERSPECTIVA

  1. Se trata del ensayo clínico sobre PL ecoasistida en el SUP con mayor muestra de pacientes hasta la fecha. No obstante, los resultados no han demostrado diferencias entre PLEA y PLTH. Dichos hallazgos coinciden con un metanálisis reciente en el que, al analizar la subpoblación pediátrica tampoco obtuvieron diferencias significativas en tasa de éxito, número de PL traumáticas, número de intentos ni escalas de dolor1.
  2. En la actualidad no se dispone de suficiente evidencia para recomendar el uso de la PLEA de forma rutinaria. Los estudios publicados incluyen fundamentalmente población menor de 3 meses y poco tamaño muestral. Además, presentan mucha heterogeneidad en cuanto a la experiencia en ecografía y en realización de PL2-4. Dada la falta de evidencia, los expertos todavía no consideran la PLEA como una técnica establecida e indispensable para el pediatra de Urgencias5.
  3. No obstante, la PLEA es una técnica de aprendizaje sencillo, rápida de realizar y bien valorada, tanto por médicos como por familiares, dada su inocuidad4, por lo que podría resultar una herramienta de utilidad en situaciones concretas como en pacientes donde resulte difícil localizar los puntos de referencia o en médicos con poca experiencia en realización de PL.
  4. Es necesaria mayor investigación para determinar con mayor exactitud la utilidad de la PLEA, no solo a nivel global sino también si esta puede resultar más útil en función de otros factores como la edad del paciente, la dificultad de localización de puntos de referencia o la experiencia en realización de PL del médico.

BIBLIOGRAFÍA

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