Artículo original:
Zummer J, Desjardins MP, Séguin J, Roy M, Gravel J. Emergency physician performed ultrasound-assisted lumbar puncture in children: a randomized controlled trial. Am J Emerg Med. 2020;S0735-6757(20)30109-1.Ensayo clínico prospectivo aleatorizado con el objetivo de determinar si la punción lumbar (PL) ecoasistida incrementa la tasa de éxito del procedimiento. Se incluyeron 166 pacientes, 84 en el grupo de PL ecoasistida (PLEA) y 82 en el de PL mediante técnica habitual (PLTH). El grupo PLEA obtuvo una tasa de éxito tras el primer intento del 68% y el grupo PLTH del 60%, diferencia no estadísticamente significativa. Tampoco hubo diferencias significativas entre las tasas de éxito global de la PL, la media de intentos por paciente, el tiempo medio de realización de la PL o la tasa de PL traumáticas. Concluyen que el estudio no demuestra que la PLEA sea superior a PLTH y no permite recomendarla de forma rutinaria, pero considera que puede resultar útil como herramienta de aprendizaje en determinadas situaciones.
A pesar de que la PL es una técnica realizada con frecuencia en los Servicios de Urgencias de Pediatría (SUP), se han descrito tasas de fracaso del 12,5-55%. La edad del paciente, la localización de los puntos de referencia, la experiencia del médico, la sujeción adecuada del paciente y el uso de sedoanalgesia son factores que influyen en el éxito del procedimiento.
Una PL ecoasistida implica el uso de la ecografía a pie de cama por el pediatra de Urgencias antes de la realización de la PL para determinar la localización más óptima del punto de punción.
La técnica se inicia con un plano longitudinal (paralelo a la columna) para identificar el cono medular. Después, en el nivel considerado apropiado tras palpación de las crestas iliacas y por debajo del cono medular, se realiza un plano transverso (perpendicular a la columna) para identificar la línea media, realizándose dos marcas a cada lado de la sonda (craneal y caudal). Luego se realiza nuevamente un plano longitudinal para identificar el espacio intervertebral y las apófisis espinosas adyacentes, realizándose dos marcas a cada lado de la sonda (laterales). Finalmente, estas 4 marcas se interseccionan, siendo el punto central el óptimo para la realización de la PL (figura 1).
Figura 1. Fotografías e imágenes de técnica de realización de punción lumbar. 1: proyección longitudinal para localizar cono medular (flechas amarillas); 2: proyección transversa para localizar la línea media mediante la apófisis espinosa (flecha verde); 3: proyección longitudinal para localizar espacio intervertebral y las apófisis espinosas adyacentes (flechas verdes); 4: imagen final de la intersección de las marcas, indicando el punto más óptimo para la realización de la punción lumbar.
La PL ecoasistida permitiría una localización más precisa de los puntos de referencia, pudiendo mejorar la tasa de éxito. Además, permite la identificación del cono medular, proporcionando mayor seguridad y confianza al médico que realiza el procedimiento. Por último, aporta información de aspectos anatómicos que podrían influir en un fracaso de la PL.
En el estudio, el 50% de médicos que realizaron la PL tenían experiencia previa, lo que explica las elevadas tasas de éxito en ambos grupos. Además, en el grupo PLEA no era obligatorio realizar la PL en la zona marcada por ecografía, pudiendo usarla solo como referencia, hecho que puede haber influido en los resultados obtenidos. Como aspecto positivo, la ecografía fue realizada por 23 médicos con diferentes niveles de aprendizaje, por lo que los resultados podrían ser más generalizables a otros SUP con personal en diferentes niveles de experiencia.
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