RESUMEN

Actualización de las recomendaciones publicadas en 2015 por la World Society of Emergency Surgery (WSES) para el manejo de la apendicitis aguda en pacientes pediátricos y adultos, de acuerdo con la última evidencia disponible. Tras revisar la bibliografía y consensuadas por los autores, se establecen una serie de recomendaciones siguiendo la metodología GRADE. Estas recomendaciones se agrupan en 7 bloques: diagnóstico, tratamiento conservador en apendicitis no complicadas, demora en la intervención, abordaje quirúrgico, gradación intraoperatoria, manejo de la apendicitis perforada con plastrón o absceso y antibiótico perioperatorio. Finalmente se incluyen dos algoritmos diagnósticos: para adultos y niños.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Cómo debemos establecer la sospecha de apendicitis aguda en la infancia y qué herramientas diagnósticas son las más útiles?

Los criterios de Alvarado o el Pediatric Appendicitis Score pueden ser útiles, pero insuficientes para descartar apendicitis por sí solos. Los autores recomiendan completarlos con la fórmula leucocitaria y la determinación de proteína C reactiva (PCR) para estratificar el riesgo y valorar la necesidad de realizar estudios de imagen. En cuanto a estos, la ecografía debe ser la primera prueba de elección en la población pediátrica. Si no es concluyente y la sospecha es elevada, se puede repetir tras un tiempo de observación o realizar una tomografía computarizada (TC) de cortes gruesos, con menor radiación, y contraste intravenoso.

2. ¿Puede estar indicado el tratamiento conservador? ¿Cuál debe ser la estrategia de tratamiento?

La evidencia disponible sugiere que el tratamiento conservador en pacientes pediátricos con apendicitis aguda no complicada, en ausencia de apendicolito en las pruebas de imagen es aceptable en términos de seguridad y eficacia, por lo que debería plantearse como alternativa al tratamiento quirúrgico. Se debe advertir del riesgo de recurrencia, que oscila entre el 0,1 y el 31,8% a un año y fracaso del tratamiento o desarrollo de complicaciones. La recomendación es iniciar el tratamiento con antibioterapia empírica intravenosa, y si la evolución es favorable cambiar a administración oral tras al menos 48 h, completando 7-10 días de tratamiento. Algunos estudios sugieren que incluso es posible la resolución espontánea sin la administración de antibióticos, pero la evidencia es muy limitada y no se puede recomendar dicha alternativa en este momento.

3. ¿Cuál es la estrategia quirúrgica óptima en niños?

La cirugía sigue siendo el tratamiento de elección para la apendicitis aguda. En ausencia de complicación, se puede programar en las primeras 24 h sin empeorar el pronóstico, administrando una sola dosis de antibiótico como profilaxis antes de la intervención. En el caso de la apendicitis complicada, sí se beneficiaría de una cirugía precoz y antibioterapia más prolongada. Siempre que esté disponible y en manos expertas, es preferible el abordaje laparoscópico,  por ofrecer mejores resultados en cuanto a dolor postoperatorio, infección de herida y calidad de vida. Los resultados entre la laparoscopia convencional con 3 puertos o el abordaje monopuerto son similares.

4. ¿Cuáles son las particularidades en el manejo de la apendicitis aguda complicada?

En manos expertas, la apendicectomía laparoscópica precoz, con aspiración del posible líquido libre peritoneal, en lugar de la irrigación, sin dejar drenaje peritoneal de forma preventiva, es la alternativa de elección. Se debe instaurar tratamiento antibiótico intravenoso tan pronto se confirme el diagnóstico, pudiendo completar una semana de tratamiento en régimen oral si la evolución es favorable. El manejo conservador puede ser una alternativa aceptable si la laparoscopia no está disponible, preferiblemente asociado a drenaje percutáneo, aunque asocia una mayor estancia hospitalaria, tasa de reingreso y reintervención. En este caso, la apendicectomía diferida solo estaría indicada en pacientes sintomáticos.

APUNTE METODOLÓGICO

Los autores han realizado una profunda revisión de la última evidencia disponible, abordando los aspectos más novedosos y controvertidos. La metodología GRADE tiene en cuenta 4 criterios para determinar fuerza y dirección de las recomendaciones: 1) el balance entre riesgos y beneficios; 2) la calidad global de los trabajos consultados en términos de evidencia; 3) las preferencias de los pacientes, y 4) los costes y consumos¹. En términos generales, aunque la evidencia disponible es moderada en muchos casos, permite a los autores ofrecer un alto grado de recomendación. Siempre será obligado considerar las condiciones particulares de cada paciente y cada entorno antes de tomar cualquier decisión clínica, aunque se trate de guías exhaustivas como esta.

EN PERSPECTIVA

1. La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica más frecuente. Existe una enorme variabilidad a la hora de plantear la estrategia diagnóstica y terapéutica.
2. El tratamiento conservador, especialmente en el caso de la apendicitis no complicada, se plantea en la evidencia científica como una alternativa real a considerar, si bien en nuestro medio su implantación es muy escasa.
3. El abordaje laparoscópico parece superior a la cirugía abierta tanto en casos complicados como no complicados, siempre con la limitación de la experiencia del equipo responsable.
4. Es viable acortar los tiempos de estancia hospitalaria, recuperación y de administración de antibióticos, aumentando la eficiencia del proceso sin incrementar el riesgo de complicaciones.

BIBLIOGRAFÍA

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