RESUMEN

Revisión sistemática de la etiología del síncope pediátrico determinando los diagnósticos más frecuentes. Realizada por autores de centros médicos universitarios de Colorado, Pittsburgh y Filadelfia.

Se seleccionan 11 artículos, que cumplen los siguientes criterios de inclusión: mínimo 10 pacientes, definición estándar de síncope, edad de 21 años o menor, estudios retrospectivos consecutivos o prospectivos, resumen del artículo en inglés. Se incluyeron 3700 pacientes entre 3 meses y 21 años. El síncope vasovagal fue el más frecuente (52,2%), seguido por el síndrome de taquicardia postural ortostática (13,1%). La etiología fue desconocida en el 18,3% de los pacientes. El síncope es frecuente en Pediatría y en la mayoría de los casos de etiología benigna. El diagnóstico es principalmente clínico, sin precisar normalmente la realización de pruebas invasivas.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Qué causas pueden producir un síncope en niños?

La aparición de un síncope puede tener muy diversas etiologías, con marcada variabilidad clínica. La mayoría de los episodios sincopales son cuadros benignos, pero pueden ser la manifestación de patologías más graves, como las cardiacas. A veces, el diagnóstico etiológico conlleva la realización de pruebas costosas e innecesarias que incrementan la ansiedad del paciente y su familia.

2. ¿Cuál es la causa más frecuente de síncope en Pediatría?

El síncope vasovagal es el más frecuente en Pediatría. El síncope de origen cardiaco aparece en un 4% de los pacientes del estudio, dentro del cual los episodios inespecíficos (58,8%) y los secundarios a arritmias (16,9%) fueron los más frecuentes. Los trastornos neurológicos suponen el 3,11% de los casos de síncope, siendo el 74,8% de ellos de origen inespecífico y el 18,3% secundario a crisis epilépticas.

3. ¿Qué herramientas son necesarias para el diagnóstico de síncope en Pediatría?

En la mayoría de los casos, lo fundamental para realizar un adecuado diagnóstico etiológico de un síncope es la realización de una historia clínica detallada y una exploración física completa.

APUNTE METODOLÓGICO

La principal debilidad del artículo es que incluye en la definición de síncope otras causas de pérdida de conciencia transitoria no sincopales, como son las crisis epilépticas o trastornos psicógenos.

Entre las limitaciones del artículo, cabe destacar un sesgo de clasificación que puede afectar a los resultados del estudio, ya que el síncope vasovagal engloba otras entidades que se han considerado en este estudio como diferentes etiologías, como son el síncope reflejo, el situacional o el inducido en mesa basculante.

EN PERSPECTIVA

1. Un síncope es la pérdida transitoria de conciencia y tono postural, con recuperación espontánea y rápida, en ausencia de características clínicas específicas de otros trastornos que originan pérdida de conciencia. Está causado por una hipoperfusión cerebral que puede estar originada por diferentes causas¹. En general, el síncope puede deberse a 3 mecanismos: síncope vasovagal o reflejo (bipedestación prolongada, situacional, emocional), hipotensión ortostática (secundario a fármacos, hemorragias, vómitos, deshidratación, o fallo del sistema autonómico) o síncope de origen cardiaco (arritmias, obstrucción tracto salida ventrículo izquierdo, etc.)². Es necesario distinguir síncope de pérdida transitoria de conciencia por otras causas, como pueden ser las crisis epilépticas o trastornos psicógenos.
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2. El síncope más frecuente en Pediatría es el vasovagal, que en algunos estudios alcanza el 64-73% de los casos². El síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS) ocasionalmente puede acompañarse de un síncope vasovagal, aunque en sí mismo por definición no va acompañado de hipotensión³.
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3. En Pediatría, el diagnóstico del síncope se basa en la historia clínica y la exploración física. La historia clínica debe incluir antecedentes personales y familiares, preguntando activamente por muerte súbita o miocardiopatías hereditarias. En cuanto a la descripción del síncope, los pródromos son uno de los aspectos más importantes: sensación de calor, náuseas y visión borrosa, son sugerentes de síncope vasovagal. La ausencia de pródromos, el dolor torácico o las palpitaciones nos debe hacer sospechar causa cardiaca. La aparición de un síncope en mitad del ejercicio es sugerente de etiología cardiaca, mientras que si se produce al final del ejercicio es más probablemente benigno. El síncope vasovagal suele ocurrir estando en bipedestación, aunque algunos casos ocurren en sedestación. Un síncope en posición supina debe orientar a otras causas diferentes a vasovagal¹. Determinadas situaciones, como la extracción de sangre, el peinado, el dolor o la defecación orientan el diagnóstico hacia un síncope situacional. La exploración física puede ayudar a identificar una causa estructural cardiaca o enfermedad neurológica. Debe determinarse la presión arterial y la frecuencia cardiaca. La presencia de datos de alarma es la clave para orientar el diagnóstico y la realización de pruebas más adecuadas en cada caso. La realización sistemática de un electrocardiograma (ECG) es recomendada por la Sociedad Europea de Cardiología²; sin embargo, en niños presenta bajo rendimiento diagnóstico y no está establecida su realización sistemática. En cualquier caso, siempre se recomienda la realización de ECG en niños con síncope de características atípicas o factores de alarma¹. La realización de ECG, junto a la historia clínica y la exploración física, tiene una sensibilidad para la detección de síncope de origen cardiaco del 96%^1,5. En cuanto a la mesa basculante (tilt test), aunque los autores insistan en su utilidad, solo está indicada en raros casos de síncope recurrente con sospecha vasovagal y síntomas atípicos. Hay que tener en cuenta que presenta una elevada tasa de falsos positivos^1,4.
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4. El tratamiento del síncope vasovagal se basa en recomendaciones posturales y asegurar una adecuada hidratación e ingesta de sal. Los autores sugieren que la utilización de fármacos puede ser beneficiosa en el tratamiento del síncope vasovagal recurrente (betabloqueantes, hidrocortisona, fudrocortisona, midodrina o inhibidores de la recaptación de serotonina). Aunque algunos estudios no controlados, o controlados a corto plazo, han encontrado resultados satisfactorios, varios estudios prospectivos no han podido demostrar un mayor beneficio del tratamiento farmacológico sobre placebo⁵. El uso de medicación en el síncope vasovagal es extremadamente poco frecuente en Pediatría.
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BIBLIOGRAFÍA

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