Artículo original:
Maconochie IK, Aickin R, Hazinski MF, Atkins DL, Bingham R, Couto TB, et al. Pediatric Life Support. Resuscitation: 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation. 2020;156:A120-A155.
Este Consenso Internacional 2020 en ciencia sobre Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Emergencia con Recomendaciones de Tratamiento para el soporte vital pediátrico (CoSTR 2020 SVP) se basa en la evaluación de evidencia más extensa jamás realizada por el grupo de trabajo de soporte vital pediátrico (Pediatric Support Life Task Force).
En esta revisión se han utilizado tres tipos de evaluación de evidencia: revisiones sistemáticas (SysRevs), revisiones extensas o exploratorias sistemáticas (ScopRev) y actualizaciones de evidencia (EvUp). Por acuerdo con ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) solo las revisiones sistemáticas han dado lugar a unas recomendaciones de tratamiento nuevas o revisadas.
Las SysRevs realizadas para este CoSTR 2020 en soporte vital pediátrico (SVP) incluyen temas como la prevención del paro cardiaco pediátrico, la identificación y actuación ante lactantes y niños críticos y en preparo, aspectos relacionados con las técnicas de reanimación cardiopulmonar (RCP) básica y avanzada pediátrica y el manejo de las situaciones posresucitación o recuperación de la circulación espontánea (RCE). En este documento revisaremos algunas de las novedades aportadas después de 2015 y aquellos cambios más significativos.
1. ¿Qué volumen de líquidos debe administrarse en el shock séptico en situación de pre-parada cardiaca?
Aunque este tema se revisó en 20151 se ha considerado como prioritario en este CoSTR por la controversia en el enfoque del manejo con líquidos en lactantes y niños con shock séptico. En febrero de 2020, The Society of Critical Care Medicine’s Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children publicó unas guías2 para la mejora de la supervivencia en la sepsis. En dichas guías, las recomendaciones para la administración de líquidos en la primera hora fueron diferentes según la disponibilidad o no de cuidados intensivos pediátrico por su necesidad de control clínico o monitorización. Recomendaciones actuales de tratamiento:
2. ¿Cuáles son las dosis óptimas de energía para la desfibrilación?
En el CoSTR de 2015, el GTSVP recomendó una dosis inicial de 2 a 4 J/kg para tratar los ritmos desfibrilables, pero actualmente existen diferencias entre algunos consejos de resucitación: la ERC recomienda 4J/kg para la primera y posteriores descargas, AHA recomienda dosis inicial de 2 a 4 J/kg (en la práctica 2 J/kg), y aumentar en sucesivas a 4 J/kg, en caso de FV refractaria no exceder de 10 J/kg. Se está pendiente de resultados de recientes estudios. Recomendaciones actuales de tratamiento:
3. Para la realización de las ventilaciones en un paro cardiaco pediátrico, ¿cuándo utilizar bolsa y mascarilla o vía aérea avanzada?
En el resumen CoSTR 20193 se incluía una SysRev y un CoSTR ILCOR con publicaciones que comparaban la RCP pediátrica con ventilación con bolsa-mascarilla con el uso de vía aérea avanzada y que sirvieron como base para esta recomendación, ahora se ha añadido una referencia a los dispositivos supraglóticos. Recomendaciones actuales de tratamiento:
4. ¿Qué frecuencia de ventilación es recomendable durante la RCP pediátrica si se dispone de vía aérea avanzada?
Aunque las recomendaciones de tratamiento fundamentales no se modifican desde 20104 se añade una pequeña aclaración sobre el tipo y origen del paro cardiaco (PC): asfíctico o arrítmico.
Parece haber mejores resultados cuando los ritmos de ventilación son algo superiores a 12 a 20/min5. En la actualidad hay estudios a punto de finalizar en los que se prevé que se aporte mucha más información y evidencia. Recomendaciones actuales de tratamiento:
5. ¿Cuál es la dosis inicial de adrenalina óptima en un PC y el intervalo óptimo entre dosis?
Se identificaron diferentes estudios observacionales que comparaban la administración de la dosis inicial de adrenalina a diferentes tiempos (<3-5-10-15'), tanto en paros cardiacos intrahospitalarios como extrahospitalarios. También se identificaron estudios intrahospitalarios sobre los intervalos en la administración de dosis sucesivas de adrenalina (<3' o <5'). Tras el análisis, el GTSVP consideró el tiempo de duración de la RCP y la limitación en el número de casos de las series, como sesgos importantes. Respecto al intervalo en las dosis sucesivas, el GTSVP encontró importantes diferencias en la metodología y ajustes de los estudios, siendo incompatibles con una recomendación fuerte. Recomendaciones actuales de tratamiento:
6. ¿Cuáles son los objetivos de oxigenación y de dióxido de carbono en pacientes pediátricos con RCE?
Para esta revisión de las que no había recomendaciones previas, se encontraron estudios tanto para los objetivos de tratamiento de oxigenación como de dióxido de carbono que tenían en cuenta la mortalidad, riesgos y beneficios de las diferentes situaciones. Recomendaciones actuales de tratamiento:
7. Otros puntos destacables
Respecto a la realización solo de compresiones torácicas frente a la RCP convencional, publicadas en 2017, actualmente se sugiere que los testigos de un paro cardiaco extrahospitalario proporcionen RCP con ventilaciones en los lactantes y niños menores de 18 años (débil recomendación, evidencia de muy baja calidad) y si no pueden, deben proporcionar al menos compresiones torácicas (declaración de buenas prácticas). También respecto al uso de amiodarona frente a lidocaína en los ritmos desfibrilables pediátricos (TVsp, FV), se reafirma que la amiodarona o la lidocaína pueden ser utilizadas en el tratamiento de la FV pediátrica o TVsp refractarias a la desfibrilación (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). Y finalmente el manejo óptimo de la temperatura, en pacientes pediátricos con RCE cuya recomendación sería que en lactantes y niños en coma tras la RCE (intra- y extrahospitalario), el objetivo debería ser mantener una temperatura central de 37,5 ° C o menos (recomendación débil, evidencia de certeza moderada), y que actualmente no se puede apoyar o refutar un objetivo de temperatura de 32 a 34 °C en comparación con la de 36 a 37,5 °C u otras.
Dado que el International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) considera que solo las revisiones sistemáticas, dada su rigurosa y estricta metodología, deberían dar como resultado nuevas recomendaciones de tratamiento o modificaciones, se realizaron SysRevs sobre los temas considerados como relevantes o críticos en base a preguntas seleccionadas o bien a estudios publicados que sugerían la necesidad de considerar realizar recomendaciones no existentes o modificar las anteriores.
Las SysRev fueron realizados por equipos que compartían un área de conocimiento común, un experto revisor sistemático y el Grupo de Trabajo de SVP, generando un grupo de trabajo CoSTR. La pregunta a responder se formuló en términos de PICOST (población, intervención, comparación, resultado, diseño del estudio, marco temporal). La metodología utilizada para identificar la evidencia se basó en Preferred Reporting Items for Sys-tematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) y el enfoque utilizado para evaluar la evidencia se basó en la propuesta Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE).
Este documento constituye la base de conocimiento que sirve para la elaboración de las guías de RCP que han sido publicadas en marzo de 2021. Esas guías marcan directrices más específicas y concretas por temas, adaptándose a los contextos territoriales o de sistemas, como ocurre por ejemplo con algunas diferencias entra AHA en EE. UU. o ERC en Europa.
Las revisiones de evidencia han demostrado la escasez de datos pediátricos y la necesidad de más investigación en relación con la parada cardiaca de los lactantes y niños, la RCP y las situaciones de periparada.
Han quedado pendientes varios temas en los que no se ha podido finalizar su revisión, temas como el uso de etomidato en el shock séptico pediátrico, la RCP con solo compresiones torácicas para recién nacidos intubados fuera de la sala de partos, fórmulas para el cálculo del tamaño del tubo endotraqueal pediátrico, el uso de fármacos por vía endotraqueal versus la vía intravenosa o uso de la espectroscopia de infrarrojo cercano durante un paro cardiaco.
El grupo también prevé en el futuro dar respuesta a otras preguntas PICOST, como la administración de líquidos para el shock séptico; la administración de líquidos en estado de shock asociado al dengue y malaria; el momento óptimo para la administración de líquidos durante la reanimación en trauma pediátrico; el manejo preparo cardiaco del lactante o niño con miocardiopatía dilatada o miocarditis; la prevención y tratamiento de las crisis de hipertensión pulmonar en lactantes y niños; RCP en frecuencia cardiaca de menos de 60/min; la dosis de energía para desfibrilación; la vía aérea avanzada: los tubos con balón (neumotaponamiento) o sin balón; la reanimación del paciente con ventrículo; la reanimación después de un paro traumático; el control de la presión arterial pos-ROSC; las pruebas de diagnóstico en RCP; el efecto de la identificación y gestión preventiva de los familiares relacionados genéticamente con pacientes afectos de canalopatías en la incidencia de paro cardiaco.
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