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Artículo original:

Maconochie IK, Aickin R, Hazinski MF, Atkins DL, Bingham R, Couto TB, et al. Pediatric Life Support. Resuscitation: 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation. 2020;156:A120-A155.

RESUMEN

Este Consenso Internacional 2020 en ciencia sobre Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Emergencia con Recomendaciones de Tratamiento para el soporte vital pediátrico (CoSTR 2020 SVP) se basa en la evaluación de evidencia más extensa jamás realizada por el grupo de trabajo de soporte vital pediátrico (Pediatric Support Life Task Force).

En esta revisión se han utilizado tres tipos de evaluación de evidencia: revisiones sistemáticas (SysRevs), revisiones extensas o exploratorias sistemáticas (ScopRev) y actualizaciones de evidencia (EvUp). Por acuerdo con ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) solo las revisiones sistemáticas han dado lugar a unas recomendaciones de tratamiento nuevas o revisadas.

Las SysRevs realizadas para este CoSTR 2020 en soporte vital pediátrico (SVP) incluyen temas como la prevención del paro cardiaco pediátrico, la identificación y actuación ante lactantes y niños críticos y en preparo, aspectos relacionados con las técnicas de reanimación cardiopulmonar (RCP) básica y avanzada pediátrica y el manejo de las situaciones posresucitación o recuperación de la circulación espontánea (RCE). En este documento revisaremos algunas de las novedades aportadas después de 2015 y aquellos cambios más significativos.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Qué volumen de líquidos debe administrarse en el shock séptico en situación de pre-parada cardiaca?

Aunque este tema se revisó en 20151 se ha considerado como prioritario en este CoSTR por la controversia en el enfoque del manejo con líquidos en lactantes y niños con shock séptico. En febrero de 2020, The Society of Critical Care Medicine’s Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children publicó unas guías2 para la mejora de la supervivencia en la sepsis. En dichas guías, las recomendaciones para la administración de líquidos en la primera hora fueron diferentes según la disponibilidad o no de cuidados intensivos pediátrico por su necesidad de control clínico o monitorización. Recomendaciones actuales de tratamiento:

  • Se sugiere usar un bolo de volumen inicial a 20 ml/kg para lactantes y niños en shock, realizando una reevaluación posterior de los pacientes en los siguientes estados de enfermedad:
    • Sepsis grave (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
    • Paludismo grave (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
    • Síndrome de shock por dengue (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
  • Se sugiere evitar el uso rutinario de líquidos intravenosos en bolo (cristaloides o coloides) en lactantes y niños con una enfermedad febril grave, pero que no están en shock (recomendación débil, evidencia de baja calidad).

2. ¿Cuáles son las dosis óptimas de energía para la desfibrilación?

En el CoSTR de 2015, el GTSVP recomendó una dosis inicial de 2 a 4 J/kg para tratar los ritmos desfibrilables, pero actualmente existen diferencias entre algunos consejos de resucitación: la ERC recomienda 4J/kg para la primera y posteriores descargas, AHA recomienda dosis inicial de 2 a 4 J/kg (en la práctica 2 J/kg), y aumentar en sucesivas a 4 J/kg, en caso de FV refractaria no exceder de 10 J/kg. Se está pendiente de resultados de recientes estudios. Recomendaciones actuales de tratamiento:

  • Se sugiere el uso rutinario de una dosis inicial de 2 a 4 J/kg de desfibrilación (monofásica o bifásica) en lactantes y niños en paro cardiaco por fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TVsp) (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
  • No hay pruebas suficientes para basar una recomendación para la segunda y posteriores dosis de desfibrilación.

3. Para la realización de las ventilaciones en un paro cardiaco pediátrico, ¿cuándo utilizar bolsa y mascarilla o vía aérea avanzada?

En el resumen CoSTR 20193 se incluía una SysRev y un CoSTR ILCOR con publicaciones que comparaban la RCP pediátrica con ventilación con bolsa-mascarilla con el uso de vía aérea avanzada y que sirvieron como base para esta recomendación, ahora se ha añadido una referencia a los dispositivos supraglóticos. Recomendaciones actuales de tratamiento:

  • Se sugiere el uso de ventilación con bolsa-mascarilla en lugar de la intubación traqueal o la inserción de un dispositivo supraglótico para el manejo de la vía aérea con paro cardiaco en el ámbito extrahospitalario (recomendación débil, evidencia de certeza muy baja).
  • No hay evidencia suficiente para apoyar una recomendación específica sobre el uso de intubación traqueal o inserción de un dispositivo de vía aérea supraglótica en el manejo de niños con paro cardiaco en el ámbito hospitalario.

4. ¿Qué frecuencia de ventilación es recomendable durante la RCP pediátrica si se dispone de vía aérea avanzada?

Aunque las recomendaciones de tratamiento fundamentales no se modifican desde 20104 se añade una pequeña aclaración sobre el tipo y origen del paro cardiaco (PC): asfíctico o arrítmico.

Parece haber mejores resultados cuando los ritmos de ventilación son algo superiores a 12 a 20/min5. En la actualidad hay estudios a punto de finalizar en los que se prevé que se aporte mucha más información y evidencia. Recomendaciones actuales de tratamiento:

  • Después de la obtención de una vía aérea segura, se ha de evitar la hiperventilación en lactantes y niños durante la RCP, ya sea el origen del PC asfíctico o arrítmico.
  • Es razonable adaptar el ritmo de ventilaciones por minuto sin sobrepasar la frecuencia esperada para la edad, que permita proporcionar suficiente ventilación y mantener una adecuada relación ventilación-perfusión durante la RCP, evitando los efectos nocivos de la hiperventilación.
  • No hay datos suficientes para identificar el volumen corriente o la frecuencia respiratoria óptimos.

5. ¿Cuál es la dosis inicial de adrenalina óptima en un PC y el intervalo óptimo entre dosis?

Se identificaron diferentes estudios observacionales que comparaban la administración de la dosis inicial de adrenalina a diferentes tiempos (<3-5-10-15'), tanto en paros cardiacos intrahospitalarios como extrahospitalarios. También se identificaron estudios intrahospitalarios sobre los intervalos en la administración de dosis sucesivas de adrenalina (<3' o <5'). Tras el análisis, el GTSVP consideró el tiempo de duración de la RCP y la limitación en el número de casos de las series, como sesgos importantes. Respecto al intervalo en las dosis sucesivas, el GTSVP encontró importantes diferencias en la metodología y ajustes de los estudios, siendo incompatibles con una recomendación fuerte. Recomendaciones actuales de tratamiento:

  • Se sugiere que la dosis inicial de adrenalina para pacientes pediátricos con PC intrahospitalarios y extrahospitalarios y ritmos no desfibrilables debe ser administrada lo antes posible durante la RCP (recomendación débil, evidencia de certeza muy baja).
  • No se puede hacer una recomendación del momento óptimo de la dosis inicial de adrenalina en pacientes pediátricos en paro cardiaco con ritmos desfibrilables.
  • No se puede hacer una recomendación sobre el tiempo de intervalo óptimo para las dosis sucesivas de adrenalina en pacientes pediátricos con PC intra y extrahospitalarios.

6. ¿Cuáles son los objetivos de oxigenación y de dióxido de carbono en pacientes pediátricos con RCE?

Para esta revisión de las que no había recomendaciones previas, se encontraron estudios tanto para los objetivos de tratamiento de oxigenación como de dióxido de carbono que tenían en cuenta la mortalidad, riesgos y beneficios de las diferentes situaciones. Recomendaciones actuales de tratamiento:

  • Se sugiere que los reanimadores tengan como objetivo tras la RCE la normoxemia (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). Aunque ajustable según condiciones específicas de los pacientes esta recomendación se considera para lactantes mayores de 28 días y niños en PC; para los recién nacidos y menores de 28 días en este tema se aconseja seguir las guías de soporte vital neonatal.
  • Conseguir una saturación de oxígeno entre el 94 y 99% por pulsioximetría podría ser una alternativa razonable a la medición de PaO2 para la administración de oxígeno cuando la normoxemia sea un objetivo posible de lograr (basado en opinión de experto).
  • Se sugiere que los reanimadores midan la PaCO2 tras la RCE y tengan como objetivo la normocapnia (recomendación débil, muy evidencia de certeza baja).
  • Se ha de considerar hacer otros objetivos de PaCO2 en aquellos pacientes en los que la normocapnia puede no ser deseable (por ejemplo, enfermedad pulmonar crónica con hipercapnia crónica, cardiopatía congénita con fisiología de ventrículo único, aumento de la presión intracraneal con hernia inminente).

7. Otros puntos destacables

Respecto a la realización solo de compresiones torácicas frente a la RCP convencional, publicadas en 2017, actualmente se sugiere que los testigos de un paro cardiaco extrahospitalario proporcionen RCP con ventilaciones en los lactantes y niños menores de 18 años (débil recomendación, evidencia de muy baja calidad) y si no pueden, deben proporcionar al menos compresiones torácicas (declaración de buenas prácticas). También respecto al uso de amiodarona frente a lidocaína en los ritmos desfibrilables pediátricos (TVsp, FV), se reafirma que la amiodarona o la lidocaína pueden ser utilizadas en el tratamiento de la FV pediátrica o TVsp refractarias a la desfibrilación (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). Y finalmente el manejo óptimo de la temperatura, en pacientes pediátricos con RCE cuya recomendación sería que en lactantes y niños en coma tras la RCE (intra- y extrahospitalario), el objetivo debería ser mantener una temperatura central de 37,5 ° C o menos (recomendación débil, evidencia de certeza moderada), y que actualmente no se puede apoyar o refutar un objetivo de temperatura de 32 a 34 °C en comparación con la de 36 a 37,5 °C u otras.

APUNTE METODOLÓGICO

Dado que el International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) considera que solo las revisiones sistemáticas, dada su rigurosa y estricta metodología, deberían dar como resultado nuevas recomendaciones de tratamiento o modificaciones, se realizaron SysRevs sobre los temas considerados como relevantes o críticos en base a preguntas seleccionadas o bien a estudios publicados que sugerían la necesidad de considerar realizar recomendaciones no existentes o modificar las anteriores.

Las SysRev fueron realizados por equipos que compartían un área de conocimiento común, un experto revisor sistemático y el Grupo de Trabajo de SVP, generando un grupo de trabajo CoSTR. La pregunta a responder se formuló en términos de PICOST (población, intervención, comparación, resultado, diseño del estudio, marco temporal). La metodología utilizada para identificar la evidencia se basó en Preferred Reporting Items for Sys-tematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) y el enfoque utilizado para evaluar la evidencia se basó en la propuesta Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE).

EN PERSPECTIVA

Este documento constituye la base de conocimiento que sirve para la elaboración de las guías de RCP que han sido publicadas en marzo de 2021. Esas guías marcan directrices más específicas y concretas por temas, adaptándose a los contextos territoriales o de sistemas, como ocurre por ejemplo con algunas diferencias entra AHA en EE. UU. o ERC en Europa.

Las revisiones de evidencia han demostrado la escasez de datos pediátricos y la necesidad de más investigación en relación con la parada cardiaca de los lactantes y niños, la RCP y las situaciones de periparada.

Han quedado pendientes varios temas en los que no se ha podido finalizar su revisión, temas como el uso de etomidato en el shock séptico pediátrico, la RCP con solo compresiones torácicas para recién nacidos intubados fuera de la sala de partos, fórmulas para el cálculo del tamaño del tubo endotraqueal pediátrico, el uso de fármacos por vía endotraqueal versus la vía intravenosa o uso de la espectroscopia de infrarrojo cercano durante un paro cardiaco.

El grupo también prevé en el futuro dar respuesta a otras preguntas PICOST, como la administración de líquidos para el shock séptico; la administración de líquidos en estado de shock asociado al dengue y malaria; el momento óptimo para la administración de líquidos durante la reanimación en trauma pediátrico; el manejo preparo cardiaco del lactante o niño con miocardiopatía dilatada o miocarditis; la prevención y tratamiento de las crisis de hipertensión pulmonar en lactantes y niños; RCP en frecuencia cardiaca de menos de 60/min; la dosis de energía para desfibrilación; la vía aérea avanzada: los tubos con balón (neumotaponamiento) o sin balón; la reanimación del paciente con ventrículo; la reanimación después de un paro traumático; el control de la presión arterial pos-ROSC; las pruebas de diagnóstico en RCP; el efecto de la identificación y gestión preventiva de los familiares relacionados genéticamente con pacientes afectos de canalopatías en la incidencia de paro cardiaco.

BIBLIOGRAFÍA

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