RESUMEN

Ensayo clínico multicéntrico realizado en hospitales de Estados Unidos, Francia, Alemania y Polonia en el que se evalúa la eficacia y la seguridad del esomeprazol para el tratamiento del reflujo gastroesofágico (RGE) en menores de 12 meses de edad. Se incluyen 95 lactantes con síntomas de RGE sin otras enfermedades digestivas ni tratamiento previo, de los cuáles 85 son aleatorizados para recibir esomeprazol o placebo durante dos semanas. Se valoró el tiempo hasta la interrupción del tratamiento por empeoramiento del reflujo y la puntuación diaria de la intensidad de los síntomas, no observándose beneficios del tratamiento con esomeprazol, excepto en un pequeño grupo de niños con RGE sintomático no comprobado. Se registraron los efectos adversos, observándose en el 4% de los lactantes, aunque no fueron graves en ningún caso. No fue posible obtener conclusiones firmes sobre la seguridad del tratamiento a medio plazo.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Cuáles son las manifestaciones y la incidencia de reflujo gastroesofágico en menores de un año?
   El RGE es el paso retrógrado de contenido gástrico hacia el esófago u otras regiones extraesofágicas, generalmente en relación con relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior. El RGE es casi fisiológico durante el primer año de vida, provocando vómitos y regurgitaciones en lactantes, por lo demás sanos. En la mayor parte de los casos, las regurgitaciones van disminuyendo en frecuencia e intensidad de forma espontánea, desapareciendo completamente antes del año de edad.
2. ¿Cuándo debemos sospechar la existencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico?
   En ocasiones, el RGE simple evoluciona a una enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Los síntomas de la ERGE incluyen vómitos recurrentes, mala ganancia de peso, irritabilidad, disfagia, problemas de alimentación, esofagitis o problemas respiratorios, entre otros. El objetivo del tratamiento de la ERGE es suprimir la producción ácida gástrica para aliviar los síntomas producidos por la inflamación esofágica y prevenir ulteriores complicaciones.
3. ¿Es eficaz el esomeprazol para el tratamiento de los síntomas de ERGE en lactantes?
   En el estudio realizado no se observan diferencias significativas en la mejoría de los síntomas de la ERGE en lactantes tratados con esomeprazol. Además, tanto en el grupo tratado como en el control, se produce una mejoría espontánea de la sintomatología que se observa ya desde el periodo de preinclusión del estudio.
4. ¿Es seguro el empleo de esomeprazol para el tratamiento de la ERGE en lactantes?
   El tratamiento con esomeprazol fue bien tolerado. Únicamente se observó un aumento de las infecciones respiratorias altas en los lactantes tratados con esomeprazol, pero este efecto no se relacionó con la administración del tratamiento. No obstante, las características del estudio no permiten extraer conclusiones firmes sobre seguridad a medio y largo plazo.

APUNTE METODOLÓGICO

La debilidad principal del estudio es la poca definición de los criterios de inclusión, que abarcan desde casos leves hasta lactantes con enfermedad por RGE. Esto puede dificultar la obtención de conclusiones sobre la eficacia del esomeprazol. Únicamente se observa efecto favorable en un grupo no considerado al inicio del estudio (post hoc), lo que resta validez a este hallazgo.

EN PERSPECTIVA

1. Aproximadamente un 15% de los lactantes presenta RGE¹, aunque en la mayor parte constituye un proceso benigno que tiende a la resolución espontánea a lo largo del primer año de vida. Por este motivo, las recomendaciones actuales desaconsejan el tratamiento farmacológico para el RGE no complicado en lactantes².
2. En los últimos años se ha multiplicado por 15 el uso de inhibidores de la bomba de protones para el tratamiento del RGE en la infancia³. Aunque su eficacia y seguridad ha sido demostrada en mayores de un año, son escasos los datos disponibles en lactantes. Por este motivo, resulta difícil comprender la generalización del empleo de estos y otros fármacos, como los antisecretores, para el tratamiento del RGE no complicado, especialmente en los pacientes de menor edad, más expuestos a efectos adversos y con mayor probabilidad de resolución espontánea de los síntomas.
3. Los resultados referentes a la falta de eficacia son similares a los proporcionados previamente por un comité asesor de la FDA americana en el año 2011³. Aunque ni ese trabajo, ni el presente, aportan datos concluyentes sobre su seguridad, no parecen existir datos preocupantes sobre este aspecto.
4. Los datos proporcionados por este trabajo aconsejan continuar con las recomendaciones actuales de emplear el tratamiento conservador en menores de un año con RGE no complicado⁴. Parece razonable, tal como indican estas mismas recomendaciones⁴, reservar los inhibidores de bomba de protones para los pacientes de mayor riesgo hasta que se disponga de estudios con criterios de inclusión más estrictos para definir sus indicaciones, así como conocer más datos sobre su seguridad a largo plazo.

BIBLIOGRAFÍA

1. van der Pol RJ, Smits MJ, van Wijk MP, Omari TI, Tabbers MM, Benninga MA. Efficacy of proton-pump inhibitors in children with gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Pediatrics. 2011;127:925-35.
2. Chen IL, Gao WY, Johnson AP, Niak K, Troiani J, Korvick J, et al. Proton pump inhibitor use in infants: FDA reviewer experience. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;54:8-14.
3. Hassall E. Over-prescription of acid-supressing medications in infants: how it came about, why it’s wrong, and what to do about it. J Pediatr. 2012;160:193-8.
4. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E, Liptak G, Mazur L et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr.2009;49:498-547.

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