RESUMEN

Este artículo es una guía clínica de la Academia Americana de Pediatría (AAP) sobre el uso del flúor para la prevención de la caries en las consultas de Pediatría de Atención Primaria en EE. UU. Como tal es un documento de opinión de expertos, fundamentado en la bibliografía más reciente y en las recomendaciones de otros grupos de gran prestigio como el US Preventive Services Task Force (USPSTF). Está diseñado para ser aplicado en el sistema sanitario estadounidense, haciendo referencia a los costes y precios de los distintos productos en EE. UU. y al pago por los servicios que deben recibir los profesionales que aplican las técnicas recomendadas. No obstante, es de mucho interés también para las consultas de Pediatría en España, entendiendo que algunos aspectos no serían aplicables en nuestro país.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Qué conceptos sobre el flúor y la caries debemos conocer?

La caries es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia (hasta el 59% de las personas de 12 a 19 años tienen por lo menos una caries)¹.

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Es una enfermedad muy costosa. Afecta en mayor medida a familias desfavorecidas, y es también frecuente en niños con problemas neurológicos complejos o cardiopatías. Los aportes de flúor proceden fundamentalmente del agua de bebida (y alimentos y bebidas procesados con agua fluorada), flúor administrado en el domicilio y flúor administrado por profesionales. El flúor favorece la remineralización del esmalte, reduce su desmineralización, inhibe el metabolismo bacteriano y la producción de ácido. Tiene efecto tópico y sistémico, siendo el tópico el más importante. El exceso de ingesta de flúor puede producir fluorosis (solo durante la fase de formación del diente): hipomineralización y porosidad en el esmalte.

2. ¿Cómo podemos valorar el riesgo de caries de un paciente?

Existen muchas herramientas para valorar el riesgo de caries, como la que se presenta en la figura 1 del artículo que comentamos, o la de la American Dental Association (ADA)².

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3. ¿Qué actividades concretas debería tener en cuenta el pediatra de Atención Primaria?
• Saber cómo valorar el riesgo de caries en las revisiones del programa de salud infantil.
• Recomendar el uso de pasta fluorada desde la erupción del primer diente. En EE. UU. las pastas dentales de venta libre tienen entre 1000 y 1100 ppm (1 mg = 1 g de pasta = una tira de una pulgada). En menores de 3 años se recomienda una pintada o mancha sobre el cepillo o la cantidad similar a un grano de arroz (aproximadamente 0,1 mg de flúor). Después de los 3 años se recomienda la cantidad equivalente a un guisante (0,25 mg de flúor). Es preferible que escupan la pasta pero que no se enjuaguen, ya que así se reduce la cantidad tragada y deja flúor disponible en la saliva. Las pastas con altas concentraciones de flúor (5000 ppm) deben ser prescritas por un dentista, generalmente para niños de más de 6 años con alto riesgo de caries.
• Aplicar barniz de flúor. Contiene flúor tópico concentrado (22 600 ppm) que se aplica sobre el diente. Suele presentarse en unidades de 0,25 ml con 5 mg de ion flúor. Puede ser aplicado por especialistas en salud bucodental, pero también por otros profesionales sanitarios. Se debe aplicar por lo menos cada 6 meses a todos los niños, y cada 3 meses a los niños de alto riesgo de caries, desde la primera erupción dental.
• No se recomiendan de forma general los enjuagues de flúor. Su efecto anticaries es limitado. No deben utilizarlos los menores de 6 años.
• El USPSTF recomendó en 2014³ que se prescriban suplementos de flúor a los niños que viven en comunidades con agua de bebida no fluorada. Se deben valorar otras posibles fuentes de flúor antes de prescribir suplementos (alimentos procesados y bebidas). Otras instituciones como la ADA y las guías de la American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) solo recomiendan suplementos en niños que además de ingerir agua no fluorada, tienen riesgo alto de caries.
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• Se pueden prescribir en líquido en gotas o tabletas masticables según la edad del niño. Las gotas se deben administrar directamente en la boca o diluidas en agua, no en leche ya que la absorción del flúor es menor en presencia de calcio. Consultar la dosificación recomendada en la Tabla 1.

Tabla 1. Esquema de suplementación con flúor
Edad	Nivel de ion flúor en el agua de bebida, ppma
	<0,3	0,3-0,6	>0,6
Nacimiento a 6 m	No	No	No
6 m a 3 años	0,25 mg/db	No	No
3-6 años	0,50 mg/d	0,25 mg/d	No
6-16 años	1,0 mg/d	0,50 mg/d	No

Fuente: Centers for Disease Control and Prevention (CDC)⁴.

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^a1,0 ppm = 1 mg/l.

^b2,2 mg de fluoruro sódico contiene 1 mg de ion flúor.

4. ¿Se deben fluorar las aguas de la comunidad?

La fluoración del agua de bebida proporciona 0,7 ppm. Según los CDC, es una de las 10 medidas de salud pública más importantes del siglo XX. Sin embargo, es una medida controvertida, por ser considerada por algunos como medicalización masiva.

Las aguas pueden estar fluoradas de forma natural, pero cuando la concentración de flúor excede los 2 ppm, no debe ser ingerida como agua de bebida. El agua de pozo que se utilice como agua de bebida debe ser analizada para determinar su concentración de flúor.

EN PERSPECTIVA

1. En España, en el Protocolo de diagnóstico, pronóstico y prevención de la caries de la primera infancia de la Sociedad de Odontopediatría (actualizado en julio 2019)⁵ se encuentran los estándares del uso del flúor en Pediatría. Establecen que el odontopediatra debe analizar el riesgo de caries del niño para decidir sobre el tipo de administración de flúor y su frecuencia.
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2. Recomiendan los suplementos en los niños de cualquier edad con riesgo medio, alto o extremo de caries, y los enjuagues solo en los mayores de 6 años con riesgo alto o extremo de caries.
3. Respecto a los dentífricos, explican que solo los que tienen concentraciones de 1000 ppm de flúor o más son eficaces en la reducción de caries, por lo que no recomiendan dentífricos sin flúor para los lactantes.
4. Recomiendan la aplicación de barnices de flúor cada 6 meses, aumentando la frecuencia en casos de riesgo alto o extremo.
5. En general, las recomendaciones coinciden con las de EE. UU., con la salvedad de mayor implicación de los odontopediatras en España, que son los responsables de la aplicación de los barnices y de tomar la decisión de a qué niños se les administran suplementos de flúor. No obstante, la atención bucodental en Atención Primaria depende de su desarrollo en cada comunidad autónoma.
6. La información del contenido de flúor en las aguas de bebida en España está disponible en los ayuntamientos.

BIBLIOGRAFÍA

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