RESUMEN

Análisis de la eficacia y seguridad del tratamiento de la hepatitis crónica por virus C en niños entre 3 y 18 años, con interferón pegilado alfa-2a o 2b y ribavirina sobre la base de la revisión sistemática y el metanálisis de los resultados de ensayos publicados hasta este momento y que cumplían los criterios definidos previamente: esquema de tratamiento, duración (48 semanas para genotipos 1 y 4, 24 semanas para genotipos 2 y 3) y ausencia de coinfección por otros virus. Se incluyen 431 pacientes (68% genotipo 1, 19% genotipo 2 o 3; 10% genotipo 4). La tasa global de respuesta viral sostenida (RVS) fue del 58%. Los resultados fueron mejores para genotipo viral 2 o 3 (89 y 87%) que para aquellos con genotipo 1 o 4 (52 y 61%). La tasa de recaída y suspensión del tratamiento por efectos secundarios graves fueron bajas (7 y 4%).

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Cuál es el tratamiento actual para la hepatitis por virus C en pacientes pediátricos?

   En este momento, el tratamiento disponible en niños es la combinación de interferón pegilado alfa 2a o 2b (peg-IFN) más ribavirina. Los resultados de este metanálisis refuerzan los resultados sobre eficacia y seguridad obtenidos en los diferentes ensayos publicados hasta el momento con esta combinación de fármacos y la mejoría que estos resultados suponen frente al tratamiento anteriormente vigente con interferón en monoterapia.

2. ¿Es eficaz el tratamiento con interferón pegilado más ribavirina en pacientes pediátricos con hepatitis crónica por virus C?

   Los diferentes ensayos publicados refieren una tasa de RVS (respuesta viral sostenida, equivalente en la práctica a la curación de la infección) de entre un 50 y un 68% de los casos. El genotipo viral causante de la infección es el principal factor relacionado con dicha respuesta, siendo esta del 53, 93, 93 y 80% en el caso de los genotipos 1, 2, 3 y 4, respectivamente. No se han encontrado diferencias en cuanto a resultados en relación con el tipo de interferón pegilado alfa 2a o 2b usado.

3. ¿Es seguro el tratamiento con interferón pegilado más ribavirina en pacientes pediátricos con hepatitis crónica por virus C?

   En líneas generales, es un tratamiento bien tolerado por la mayoría de los pacientes, lo cual resulta en una tasa muy baja de suspensión del mismo (4%) debida a la aparición de efectos adversos graves. Los efectos secundarios más frecuentes fueron los hematológicos atribuidos a interferón (leucopenia, 52%; neutropenia, 32%; trombopenia, 5%) o a ribavirina (anemia, 11%). Un efecto descrito y especialmente preocupante en la edad pediátrica es el de la inhibición del crecimiento. En este sentido, el artículo refiere que, aunque no pudo realizarse un metanálisis debido al inconsistente aporte de datos en los diferentes ensayos, estos refieren en general una leve inhibición del crecimiento durante el tratamiento, con una recuperación de la normalidad del mismo en la mayoría de los casos tras finalizarlo.

APUNTE METODOLÓGICO

Los autores utilizan el coeficiente phi para valorar la correlación entre los dos evaluadores a la hora de seleccionar los trabajos según los criterios de inclusión. Este índice mide el grado de acuerdo entre los dos evaluadores, lo que nos da una idea del grado de homogeneidad o consenso entre los dos investigadores que realizaron la selección. Sus valores posibles oscilan de -1 a +1, un valor de 0 representa el valor que se conseguiría por puro azar. En el presente artículo se alcanzó un alto grado de acuerdo entre los dos investigadores, con un valor del estadístico phi de 0,94.

EN PERSPECTIVA

1. La hepatitis C representa una de las principales causas de enfermedad hepática, y la indicación más frecuente de trasplante en adultos, por lo que la búsqueda de un tratamiento eficaz y seguro se ha convertido en las últimas décadas en objetivo prioritario.

   En niños, la infección se cronifica en el 80% de los casos, y la resolución espontánea es muy escasa, salvo en algunos casos durante los primeros tres años de vida tras la transmisión vertical, por lo que dicha edad define el límite a partir del cual plantearse el tratamiento^1,2.

2. Los datos disponibles sobre pronóstico a largo plazo apuntan a una evolución de la infección más favorable en niños respecto a cuando se adquiere en la edad adulta, con escaso desarrollo de complicaciones clínicas y calidad de vida respetada en la mayoría de los casos. No obstante, están descritos casos de cirrosis (7%), o de hepatocarcinoma sobre cirrosis, y es presumible que en algunos niños la enfermedad progrese en la etapa adulta. Esta posibilidad, junto a las opciones de curación con tratamiento, justifica el tratamiento en todos los niños mayores de tres años sin contraindicaciones³.

3. El trabajo recoge la experiencia publicada con el único tratamiento actualmente autorizado para niños, interferón pegilado y ribavirina. El metanálisis sobre los resultados de los ensayos publicados, en su mayoría no aleatorizados, refuerza la evidencia obtenida en estos en cuanto a eficacia y seguridad de dicho tratamiento. Se establece que la duración y la eficacia dependen del genotipo viral: 24 semanas y RVS superior al 80% para los genotipos 2 y 3, y 48 semanas y RVS del 52 y el 80% en los genotipos 1 y 4, respectivamente. Estos resultados mejoran los obtenidos históricamente con interferón alfa en monoterapia (RVS global, 36%; genotipo 1, 27%; genotipos 2 y 3, 50%)⁴.

   El reciente desarrollo de nuevos fármacos dirigidos contra alguna función viral (antivirales directos) y los prometedores resultados obtenidos en pacientes adultos permiten predecir su incorporación futura al tratamiento en niños⁵.

BIBLIOGRAFÍA

1. Jara P, Resti M, Hierro L, Ciacchino R, Barbera C, Zancan L, et al. Chronic hepatitis C virus infection in childhood: clinical patterns and evolution in 224 white children. Clin Infect Dis. 2003;36:275-80.
2. Resti M, Jara P, Hierro L, Azzari C, Giacchino R, Zuin G, et al. Clinical features and progression of perinatally acquired hepatitis C virus infection. J Med Virol. 2003;70:373-7.
3. Bortolotti F, Verucchi G, Cammà C, Cabibbo G, Zancan L, Indolfi G, et al; Italian Observatory for HCV Infection and Hepatitis C in Children. Long-term course of chronic hepatitis C in children: from viral clearance to end-stage liver disease. Gastroenterology. 2008;134:1900-7.
4. Wirth S, Ribes-Koninckx C, Calzado MA, Bortolotti F, Zancan L, Jara P, et al. High sustained virologic response rates in children with chronic hepatitis C receiving peginterferon alfa-2b plus ribavirin. J Hepatol. 2010;52:501-7.
5. Conteduca V, Sansonno D, Russi S, Pavone F, Dammaco F. Therapy of chronic hepatitis C virus infection in the era of direct-acting and host-targeting antiviral agents. J Infect. 2014;68:1-20.

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