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Artículo original:

Dodd A, Hughes A, Sargant N, Whyte AF, Soar J, Turner PJ. Evidence update for the treatment of anaphylaxis. Resuscitation. 2021;163:86-96.

RESUMEN

Artículo de revisión siguiendo la metodología GRADE en el que se presentan los cambios realizados en la última Guía de Manejo de Anafilaxia en Urgencias del Consejo de Reanimación Británico (RCUK). Se refuerza la recomendación de administrar adrenalina intramuscular de forma precoz y repetir en caso de respuesta incompleta. Se desaconseja el uso de forma rutinaria de corticoides, así como de la administración de antihistamínicos para el tratamiento agudo de la anafilaxia. Se modifican algunas instrucciones para el manejo de la anafilaxia refractaria al tratamiento inicial. Por último, se dan recomendaciones para individualizar el tiempo de observación en urgencias que requieren los pacientes tras el control de los síntomas.

PERLAS CLÍNICAS

  1. ¿Los fluidos intravenosos son efectivos como tratamiento coadyuvante de la anafilaxia?

En caso de inestabilidad hemodinámica, se deben administrar cristaloides intravenosos (recomendación débil, nivel de evidencia muy bajo). En anafilaxias refractarias al tratamiento inicial con adrenalina, se recomienda administrar un bolo de cristaloides intravenoso para mejorar la distribución del fármaco, incluso en ausencia de alteración hemodinámica (recomendación débil, nivel de evidencia muy bajo).

  1. ¿Los antihistamínicos son efectivos para el tratamiento de la anafilaxia?

Se recomienda no utilizar los antihistamínicos como tratamiento inicial de la anafilaxia (recomendación débil, nivel de evidencia bajo) ya que no tienen efecto en los síntomas respiratorios y cardiovasculares de la anafilaxia.

Se recomienda utilizar los antihistamínicos para tratar los síntomas cutáneos que habitualmente forman parte de la anafilaxia (recomendación débil, nivel de evidencia muy bajo). Su uso no debe retrasar nunca el tratamiento de los síntomas respiratorios y cardiovasculares (con adrenalina y fluidos intravenosos).

  1. ¿Los corticoides son efectivos para el tratamiento de la anafilaxia?

Se recomienda no utilizar los corticoides de forma rutinaria como tratamiento de la anafilaxia (recomendación débil, nivel de evidencia bajo). Se recomienda utilizar los corticoides como tratamiento de tercera línea en casos de asma mal controlado o anafilaxia refractaria a dos dosis de adrenalina (recomendación débil, nivel de evidencia muy bajo).

  1. ¿Cuánto tiempo deben de estar en observación los pacientes tras una anafilaxia?

Se proponen tres grupos ajustados por riesgo para el alta hospitalaria tras el control de los síntomas.

Tiempos de observación recomendados
Considerar el alta tras 2 horas desde el control de los síntomas si: Mínimo de 6 horas de observación tras la resolución de los síntomas si: Mínimo de 12 horas de observación si cumple alguno de los siguientes:
  • Buena respuesta (5-10 minutos) a una única dosis de adrenalina administrada en los primeros 30 minutos del inicio de la reacción

Y

  • Completa resolución de los síntomas

Y

  • Se dispone de autoinyectable de adrenalina y recibe entrenamiento para su uso

Y

  • Adecuada vigilancia al alta
  • Ha precisado dos dosis adrenalina*

o

  • Reacciones bifásicas previas
  • Anafilaxia grave que precisa más de dos dosis de adrenalina
  • Paciente con asma grave o que haya presentado insuficiencia respiratoria grave
  • Posibilidad de absorción continuada del alérgeno (por ejemplo, medicamento de liberación prolongada)
  • El paciente consulta de noche o puede que no responda en caso de deterioro
  • Dificultad para el acceso a un servicio de urgencias

*En algunos casos, puede ser razonable que estos pacientes sean dados de alta en 2 horas (por ejemplo, tras una provocación controlada en una consulta de alergología).

APUNTE METODOLÓGICO

Esta revisión se realizó siguiendo el método GRADE-Adolopment, el cual fusiona la graduación de recomendaciones GRADE con el método Evidence to Decision (EtD), que facilita la aplicación de la evidencia de una forma estructurada y transparente.

El método GRADE permite evaluar la calidad de la evidencia para cada una de las preguntas clínicas realizadas. GRADE propone clasificar la calidad de la evidencia en 4 categorías: calidad alta, moderada, baja y muy baja. Estas categorías reflejan un gradiente de confianza en los resultados, así como en que estudios posteriores puedan modificar los resultados disponibles. La calidad de la evidencia se determina en función del tipo de estudio (p.ej. un ensayo clínico tiene una calidad alta y uno observacional baja), limitaciones, sesgos, etc.

EN PERSPECTIVA

  1. La anafilaxia es una reacción alérgica grave que puede ser mortal incluso en pacientes jóvenes y sanos. Es fundamental reconocerla precozmente e iniciar el tratamiento de primera línea, la adrenalina intramuscular. A pesar de ello, es ampliamente conocida la infrautilización de la adrenalina1, y por ello la mayoría de las guías centran sus esfuerzos en recomendar su utilización. Sin embargo, en nuestro entorno la utilización del tratamiento de primera línea es mayor a lo descrito previamente2, por lo que se debe fijar la atención en otros puntos de mejora.
  2. En un estudio con 57 adultos con anafilaxia inducida por cacahuete, observaron que el volumen de eyección disminuía incluso en casos de reacciones leves, en las que el gasto cardiaco se mantenía por el efecto la taquicardia compensadora3. Con el objetivo de mejorar el retorno venoso y la distribución del fármaco, se recomienda administrar un bolo intravenoso de cristaloides en los casos con respuesta incompleta al tratamiento inicial, incluso en ausencia de alteración hemodinámica. Sin embargo, parece que estas recomendaciones deberían adaptarse para población pediátrica, en la que la afectación hemodinámica es menor2.
  3. El uso de corticoides ha sido justificado tradicionalmente por su papel en la prevención de reacciones bifásicas, pese a no haber pruebas de ello4. Además de que su utilización pueda suponer un retraso en la administración de adrenalina, estudios recientes asocian los corticoides a mayor riesgo de ingreso en planta o cuidados intensivos, incluso ajustando los casos por gravedad de la reacción y tratamiento recibido. Por lo tanto, el empleo de corticoides de forma rutinaria en la anafilaxia no está justificado.
  4. Actualmente se recomienda que, tras el control de los síntomas, los pacientes que han presentado una anafilaxia permanezcan un mínimo de 6 horas en observación por la posibilidad de sufrir una reacción bifásica. Sin embargo, la variabilidad tanto en la definición de la reacción bifásica como en el tiempo hasta su aparición, hacen difícil establecer el periodo de observación óptimo en cada caso. La Joint Task Force on Practice Parameters propuso en 2020 que aquellos pacientes con cuadro inicial no grave y buena respuesta a la primera dosis de adrenalina pueden ser dados de alta tras una hora de observación. Prolongar la observación en estos casos no parece aumentar significativamente el porcentaje de reacciones bifásicas detectadas y tampoco es coste-efectivo5. Con todo esto, sería aconsejable actualizar las recomendaciones sobre el tiempo de observación en la población pediátrica.

BIBLIOGRAFÍA

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