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Artículo original:

Hoberman A, Preciado D, Paradise JL, Chi DH, Haralam M, Block SL, et al. Tympanostomy Tubes or Medical Management for Recurrent Acute Otitis Media. N Engl J Med. 2021 13;384:1789-99.

RESUMEN

Ensayo clínico aleatorizado, para determinar si en niños diagnosticados de otitis media recurrente existen diferencias significativas entre el tratamiento quirúrgico (drenaje tubo timpanostomía [DTT]) o el tratamiento médico (antibiótico) con respecto al número medio de otitis media aguda (OMA) por niño/año durante un periodo de seguimiento de 2 años. El ensayo se realizó entre diciembre de 2015 y marzo del 2020 en UPMC Children’s Hospital de Pittsburgh y centros afiliados, e incluyó 250 niños diagnosticados de otitis media recurrente de 6 a 35 meses de edad. De los 129 que fueron asignados al grupo de DTT, un 10% no fue sometido a este procedimiento. De los 121 asignados al grupo de tratamiento médico, 67 recibieron solamente tratamiento médico, y el resto fueron sometidos a DTT, por fallo terapéutico o por petición paterna. Se valoró a favor del tratamiento médico el número acumulado de días con otorrea, y a favor del DTT, la latencia a un nuevo episodio de OMA. No se encontró diferencias significativas en cuanto a la distribución-frecuencia de los episodios de OMA, el porcentaje de episodios considerados como graves y la resistencia antimicrobiana en los gérmenes aislados. Los resultados de este ensayo concluyen que aunque la tasa de episodios de OMA es más baja para el grupo del DTT (1,47 ± 0,08), no es significativa respecto al tratamiento médico (1,72 ± 0,11).

PERLAS CLÍNICAS

  1. ¿Cuáles son los criterios que se consideran de diagnósticos de otitis media aguda (OMA) recurrente?

La presencia de al menos tres episodios de OMA en 6 meses, o de cuatro o más episodios de OMA en 12 meses, con al menos un episodio de OMA en los 6 meses precedentes, son criterios de diagnóstico de OMA recurrente.

  1. La principal indicación de los tubos de timpanostomía (DTT) es la OMA recurrente. ¿Cuál es su efecto beneficioso y su probable efecto negativo?

La colocación de DTT es la operación más frecuentemente realizada en niños, principalmente menores de 3 años, siendo su principal indicación la OMA recurrente. Su efecto beneficioso es el aumento de los periodos de tiempo sin otitis media. En contraposición se encuentra la posible aparición de otorrea por el tubo, bloqueo de este, extrusión prematura, dislocación de tubo en la cavidad timpánica, secuelas de la perforación timpánica (perforación) así como posible pérdida auditiva conductiva leve.

  1. ¿Qué efecto beneficioso se observa en los niños con OMA recurrente tratados con tratamiento médico en el estudio?

Los niños tratados con amoxicilina-clavulánico a una dosis de 90mg/ kg/día durante 10 días, y cuando la respuesta es inadecuada la administración de ceftriaxona a una dosis de 75 mg/kg, repetida en 48 horas, muestra un efecto beneficioso de menos días acumulados de otorrea, sin evidencia de mayor resistencia a los antimicrobianos según los cultivos realizados en estos pacientes.

APUNTE METODOLÓGICO

La fortaleza metodológica es que se trata de un estudio aleatorizado, en el grupo de población pediátrica más propensa a la recurrencia de OMA, vacunación antineumocócica conjugada en todos los casos, diagnóstico otoscópico preciso, confirmación previa de OMA, protocolo terapéutico estandarizado, escala validada de gravedad de los síntomas y de los resultados, vigilancia de la resistencia antimicrobiana, así como un seguimiento durante 2 años. Presenta diversas limitaciones: por un lado, hubo diferentes indicaciones de la colocación de los tubos de drenaje, bien por fallo del tratamiento médico o por petición de los padres; por otro, un alto porcentaje (45%) de los pacientes asignados a tratamiento médico finalmente recibieron DTT, principalmente por fallo del tratamiento o por petición parental, lo que dificulta el análisis. Además, los autores no midieron la pérdida de audición como resultado y sería necesario explorar más a largo plazo los efectos de la menor necesidad de antibiótico y el retraso en el inicio de la antibioterapia en el grupo de DTT.

EN PERSPECTIVA

  1. Dentro de la otorrinolaringología, la colocación de drenajes transtimpánicos (DTT) es el procedimiento estadísticamente más frecuente (según los datos de Estados Unidos, es la más frecuente entre todos los tipos de cirugía). Los DTT se indican debido a la persistencia de líquido en el oído medio, infecciones frecuentes del oído o que persisten después de la antibióticoterapia1, pero sus beneficios deben sopesarse frente a una variedad de eventos adversos asociados2. Este ensayo busca aclarar las incertidumbres que surgen de las diferentes recomendaciones oficiales, desde las guías otorrinolaringológicas que recomiendan este procedimiento en OMA recurrente siempre que el derrame de oído medio esté presente al menos en un oído, a guías pediátricas que discuten que sea una opción médica a ofrecer.
  2. Las intervenciones médicas para la prevención de la otitis media recurrente todavía están lejos de ser óptimas, ya que ningún método médico actual puede reducir por completo su recurrencia. Las vacunas antineumocócicas conjugadas son eficaces y se recomiendan para reducir la incidencia de OMA en la población pediátrica general, sin embargo, su eficacia en niños con recurrencia de las otitis es menor de lo esperado3, como se ve en este ensayo en el que todos los niños incluidos habían recibido esta vacuna.
  3. Los resultados de este ensayo, no muestran diferencias significativas con los diferentes tratamientos en el número medio de OMA, por niño/año en un periodo de 2 años. Los antibióticos siguen siendo un buen método para la prevención, sin embargo, el riesgo de selección microbiana significa que deben usarse con precaución3, aunque en este ensayo no han encontrado evidencia de mayor resistencia a los antimicrobianos.
  4. Ante los resultados de este estudio en otitis media recurrente en niños, se podría valorar el tratamiento médico inicial con Amoxicilina-clavulánico (90 mg/kg/día 10 días) y si no es adecuada la respuesta, administrar ceftriaxona intramuscular (75 mg/kg, repetida a las 48 horas), reservando los DTT al fallo del tratamiento médico, aunque probablemente sean necesarios más estudios bien diseñados para dar una recomendación más firme.

BIBLIOGRAFÍA

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