RESUMEN

Desarrollo de un nomograma de bilirrubina neonatal horaria, con el objetivo de reemplazar el publicado por el mismo equipo en 1999, difundido por la Academia Americana de Pediatría en su Guía de 2004, revisada en 2009.

Los autores partieron del análisis retrospectivo de mediciones de bilirrubina sérica total (BST) de 15 años de evaluación en neonatos de 20 hospitales de EE. UU.

Para su desarrollo se incluyeron cerca de 400 000 mediciones de BST. Esta enorme cantidad de datos permitió mejoras respecto el de 1999.

En líneas generales, este nuevo nomograma valida el antiguo, al presentar una buena concordancia general con él, especialmente para los 2,5 primeros días de vida. Para las horas posteriores mostró valores algo más altos para los percentiles 75 y 95. Además, aporta datos de subgrupos poblacionales de interés y sobre las primeras 12 horas de vida.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Qué son y cuál es la importancia de los nomogramas de bilirrubina?

En nuestro contexto, se entiende por nomograma la expresión gráfica de las mediciones de la BST en una población neonatal normal, a lo largo de un tiempo.

Su importancia radica en que son esenciales para definir la normalidad y permiten alertar de la situación de riesgo ante observaciones de variaciones anómalas.

Son claves para el desarrollo de programas preventivos de hiperbilirubinemia y de su abordaje terapéutico.

2. ¿Qué mejoras introduce el nomograma presentado en este estudio respecto el antiguo?

Este estudio reproduce el diseño utilizado para diseñar el nomograma de 1999, con algunas mejoras metodológicas. Los resultados finales presentan, básicamente:

• Unos datos más robustos, por lo mencionado y porque examina aproximadamente 140 veces más pacientes que el antiguo.
• Incluye datos de las primeras 12 horas tras el nacimiento (no disponibles antes).
• Analiza subgrupos de neonatos (sexo, edad gestacional, etnia).

3. ¿Qué diferencias encuentra respecto el anterior?

El nuevo nomograma presenta una muy buena concordancia general con el antiguo para las primeras 60 horas, aunque para tiempos posteriores refleja valores más altos para los percentiles 75 y 95.

Otros hallazgos:

• Permite confirmar que no hay prácticamente diferencias entre varones y mujeres.
• Se encontraron valores más altos de BST en los neonatos de 35 + 0/7 a 36 + 6/7 semanas frente a los ≥37 semanas.
• Se registraron cifras más bajas en neonatos de raza negra y más altas en asiáticos.

APUNTE METODOLÓGICO

Algunas limitaciones hacen que este nomograma pueda no representar con precisión la historia natural de los niveles de BST neonatales:

• Los datos de la primera BST pueden estar sesgados, pues su medición no fue aleatoria sino determinada por distintos motivos, entre los que pudo estar la visualización subjetiva de ictericia.
• No hay diferencia según el tipo de alimentación (materna o artificial).
• La muestra de neonatos a los que se les hace seguimiento es pequeña.
• La etnicidad de la cohorte estudiada puede no ser representativa de otros entornos.

Debe tenerse presente que este nomograma no se presenta como guía para la toma de decisiones terapéuticas, sino preventivas.

EN PERSPECTIVA

1. Además de indicador de posible enfermedad grave, los niveles altos de bilirrubina (Bb), por si mismos, pueden inducir encefalopatía bilirrubínica (o enfermedad del espectro del kernicterus), atribuida principalmente a la acción tóxica de su fracción no conjugada, no ligada a la albumina (es decir, la libre o indirecta).
2. Muchos indicios apuntan a que la mayor parte de estas encefalopatías serían evitables mediante programas de prevención adecuados¹. Puntos clave de estos programas son:
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• La identificación temprana de hiperbilirrubinemia potencialmente grave (niveles de Bb por encima de percentiles estimados de riesgo).
• El reconocimiento de la Bb de progresión peligrosamente rápida.
• La consideración de situaciones especiales de riesgo y su estudio específico.
• El control y la intervención médica oportuna, que incluya la fototerapia y la exanguino-transfusión cuando fueran precisas.
3. Es importante recordar que, con niveles de Bb que podrían considerarse seguros, algunos neonatos, principalmente prematuros, podrían desarrollar neurotoxicidad, especialmente si se añaden otros factores de riesgo como hipoxia, acidosis, sepsis, hemólisis o disrupción de la barrera hemato-encefálica.
4. La Academia Americana de Pediatría (AAP) divulgó el nomograma publicado en 1999 por Vinod Bhutani en su guía de práctica clínica de 2004 (comentada en 2009)^2,3. En ella se proponía su uso para estimar el riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal antes del alta hospitalaria. Debe tenerse presente que ni el nomograma del 1999 ni el actual se han propuesto como guía de decisiones de tratamiento (fototerapia, etc.), a falta de una evidencia sólida para ese propósito.
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5. En nuestro medio, contamos con una excelente guía de práctica clínica publicada en 2017⁴. La disponibilidad de este nuevo nomograma, deberá tenerse en cuenta en el momento de su revisión y puesta al día. Por ejemplo, en las recomendaciones sobre seguimiento, especialmente en las primeras horas de vida. Las nuevas guías habrán de afrontar también si corresponde ya una concreción mayor de otros aspectos delicados, como el papel de la medición de la Bb transcutánea y los dinteles para uso de la fototerapia, no exenta de raros pero posibles efectos secundarios, que se van conociendo mejor⁵.
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BIBLIOGRAFÍA

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