En el ritmo sinusal encontramos un eje de onda P entre 0 y 90° (es decir, que la onda P sería positiva en I y II y negativa en aVR)¹. Sin embargo, en nuestro paciente, la onda P es bifásica en I, con lo cual el eje es de -90°, luego no se trata de un ritmo sinusal. Dado que no presenta un ritmo sinusal esta opción no es correcta.

Un ritmo nodal implica un automatismo del nodo auriculoventricular (AV) que adquiere la función de marcapasos. Las ondas P estarían ausentes o serían retrógradas, es decir, se verían tras el complejo QRS o coincidiendo con este². En nuestro caso todos los complejos QRS están precedidos por una onda P, aunque ésta no procede del nodo sinusal ya que es negativa en la derivación II y positiva en aVR. Al ser la onda P bifásica en I el eje es de -90°.

Vemos como la onda P es negativa en la derivación II y positiva en aVR, luego no se trata de un ritmo sinusal. Se trata de un ritmo auricular ectópico, la onda P está presente delante de todos los complejos QRS, pero no se origina en el nodo sinusal. Probablemente se origina en la porción inferior de la aurícula derecha, ya que el eje está a -90° (P bifásica en I). La frecuencia cardíaca del paciente es aproximadamente 100 lpm, por lo que lo más probable es que el ritmo auricular bajo esté más acelerado que el sinusal y por eso sea el mandatorio. Si la frecuencia cardiaca fuera baja, podría deberse a que el nodo sinusal fuera más lento y, por ello, saltarían otros ritmos de marcapasos auriculares. No obstante, se debería estudiar en el paciente si a frecuencias cardiacas más altas el ritmo es sinusal o auricular bajo, porque es un dato de buen pronóstico que a frecuencias altas gobierne el ritmo sinusal. Desde Atención Primaria podría solicitarse un ECG tras realización de ejercicio físico; no obstante, al no tratarse de un ritmo normal, debería remitirse al paciente a Cardiología Pediátrica. El ritmo auricular ectópico no contraindica el inicio de tratamiento con metilfenidato, no obstante, se aconseja la medición de la PA y la FC antes del inicio del tratamiento y cada 3-6 meses.

Antes del tratamiento farmacológico del TDAH, hay que hacer una exploración física completa con peso, talla, exploración cardiológica y presión arterial. No es necesario el ECG si no hay antecedentes personales, familiares o clínica sugestiva de patología cardiológica. Sin embargo, en la práctica habitual no es infrecuente que aún se realice un ECG, como en nuestro paciente.

El marcapasos auricular migratorio se caracteriza por alternancia en la morfología y eje de la onda P y en los intervalos de los segmentos RR². Sin embargo, en el electrocardiograma de nuestro paciente todas las ondas P son iguales y la duración de los intervalos RR es constante.