RESUMEN

El hipospadias es una malformación genital muy frecuente en el varón. No existe un criterio uniforme en cuanto al manejo quirúrgico o el seguimiento de estos pacientes. El objetivo de este trabajo es hacer una valoración a largo plazo del resultado cosmético, funcional y psicosexual.

Para ello, se analizó el resultado quirúrgico de los pacientes intervenidos por un mismo cirujano durante un periodo de 16 años, mediante una entrevista personal, examen clínico y 3 cuestionarios previamente validados, comparando los resultados según edad, severidad de la patología y sujetos encuestados (paciente, tutores o cirujano).

Se recogieron datos de 187 pacientes. El 24,6% presentaron alguna complicación. La valoración funcional fue significativamente peor en aquellos con hipospadias más graves, y la percepción de los pacientes fue significativamente peor al compararla con la del cirujano.

El abordaje de los pacientes con hipospadias requiere de un criterio unificado, incluyendo el seguimiento a largo plazo.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Cuál es el factor más importante que hay que tener en cuenta en el resultado quirúrgico de un paciente intervenido de hipospadias?

No se puede definir un solo parámetro para evaluar el resultado en estos pacientes. Con frecuencia se utiliza la incidencia de complicaciones quirúrgicas (estenosis, fístulas, reincurvación, dehiscencia, etc.) durante un periodo de seguimiento más o menos arbitrario. En el presente trabajo la tasa global de complicaciones fue del 24,6%. Se trata de un factor de suma importancia, ya que con frecuencia estas complicaciones van a suponer la necesidad de una reintervención, pero limitando el análisis de resultados a la incidencia de complicaciones se omite la importancia de otros parámetros que pueden ser tanto o más relevantes, como la valoración funcional, cosmética o de la actividad sexual.

2. Entonces ¿existe alguna herramienta para valorar de forma sistemática los resultados de este tipo de intervenciones?

Los autores utilizan tres escalas previamente validadas (Figura 1):

• Pediatric Penile Perception Score-PPPS: para evaluar el resultado cosmético. Realizada en el estudio por padres y pacientes mayores de 10 años.
• Hypospadias Objective Score Evaluation (HOSE): para una valoración funcional. Realizada por padres, pacientes mayores de 10 años y el cirujano.
• International Index of Erectile Function-5-IIEF5: para analizar la actividad sexual. Realizada por pacientes >18 años sexualmente activos.

Con los resultados obtenidos, realizan comparaciones entre diversas categorías: según la gravedad del caso, edad de intervención, periodo de tiempo o quién responde a la encuesta.

Figura 1. Escalas PPS y HOSE.

3. ¿Qué sucede al comparar el resultado de las escalas según quién las realiza?

Aunque en general los resultados en todos los grupos son buenos, existen diferencias sobre la percepción funcional en la escala HOSE entre el cirujano y los pacientes, obteniendo estos un resultado significativamente peor. Esto pone de manifiesto la importancia de considerar no solo el criterio del propio cirujano, que probablemente tienda a ser más optimista con sus resultados, sino también el de otros observadores externos, priorizando el del propio paciente y sus tutores.

APUNTE METODOLÓGICO

El análisis de resultados en patología quirúrgica puede ser especialmente complejo y el hipospadias es una patología paradigmática a este respecto. Existen innumerables elementos internos y externos que pueden suponer sesgos importantes: diversidad de técnicas, experiencia del cirujano, edad del paciente o su capacidad de cicatrización, entre otros. En el caso del hipospadias no existe un criterio unificado en cuanto al abordaje quirúrgico óptimo (están descritos cientos de técnicas) ni mucho menos sobre la evaluación idónea de los resultados. Tradicionalmente se ha considerado un éxito del tratamiento cuando el pene carece de incurvación en la erección, el meato posicionado cerca de la punta del glande y permite la micción en bipedestación y las relaciones sexuales. Estos criterios, si bien probablemente necesarios por definición, pueden no ser suficientes para valorar el proceso terapéutico de una forma más global. Así, si para obtener ese resultado ha pasado por múltiples intervenciones por complicaciones achacables a una técnica inadecuada, o el resultado cosmético no es satisfactorio para el paciente, aunque el resultado funcional sea aparentemente bueno, cabe pensar que haya espacio para una mejoría en la atención y la valoración de estos pacientes.

Las escalas aplicadas en el presente trabajo no son las únicas disponibles, aunque probablemente son las más ampliamente utilizadas en la literatura, si bien, cada una tiene sus ventajas e inconvenientes, y la valoración óptima probablemente requiera de la utilización de más de una y completada por agentes internos y externos¹.

EN PERSPECTIVA

1. Otros trabajos han comparado la percepción del cirujano con la de los padres o pacientes intervenidos por hipospadias. Dokter² observó cómo los padres percibían una tasa de complicaciones mayor que la registrada en las historias clínicas, corroborando en parte la subjetividad del cirujano a la hora de valorar sus resultados.
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2. Aunque el hipospadias es una patología eminentemente quirúrgica, dada su relativa frecuencia es importante que tanto pediatras de Atención Primaria como hospitalaria o neonatólogos tengan claros algunos conceptos básicos. Estos pacientes deben remitirse al cirujano o urólogo pediátrico tan pronto se diagnostique, ya que la tendencia general es a la corrección precoz, con objeto de al empezar la etapa escolar y adquirida la continencia pueda orinar de pie y disminuir el trauma que supone la intervención y el posoperatorio, con frecuencia molesto y doloroso por la necesidad en muchos casos de portar una sonda vesical durante varios días. Es importante recalcar que el hipospadias no es una malformación cosmética, se trata de una alteración morfológica que implica en alguna medida un trastorno funcional del pene, por tanto, siempre requerirá tratamiento quirúrgico.
3. Además, aunque el hipospadias se presenta generalmente como una malformación aislada, se debe descartar un trastorno de la diferenciación sexual siempre que se asocie a criptorquidia uni- o bilateral o en casos muy graves, es decir, cuando el meato urinario está muy proximal en el cuerpo del pene. Ello requerirá de una valoración endocrinológica y un cariotipo.
4. Puede resultar de sumo interés implicar a los profesionales de Atención Primaria en el seguimiento de los pacientes intervenidos de hipospadias. Las herramientas y escalas previamente referidas son relativamente sencillas^3,4, probablemente están menos sesgados que el propio cirujano a la hora de aplicarlas y asegura un seguimiento a más largo plazo.
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5. Por todo ello, es de vital importancia mantener una comunicación estable y fluida entre todos los actores implicados en esta patología: facultativos, tutores y el propio paciente, no solo durante las primeras etapas de su vida si no también en la adolescencia y hasta la vida adulta, para asegurar que la atención y su resultado sean óptimos.

BIBLIOGRAFÍA

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