RESUMEN

La sepsis es una de las principales causas de morbimortalidad en la infancia a nivel mundial, especialmente en los países con menos recursos. Las guías internacionales pediátricas de la Surviving Sepsis Campaign (SSC) han desarrollado unas recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de la sepsis buscando la mejor práctica¹, pero sin tener en cuenta la posible limitación de recursos en muchas regiones. La Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) desarrolló un consenso de expertos en sepsis para realizar recomendaciones aplicables a regiones con menos recursos, especialmente en el espacio geográfico latinoamericano. En la búsqueda bibliográfica se enfatizó la búsqueda de originales en ese entorno geográfico, incluyendo estudios en español y portugués. Se establecen 62 recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la sepsis. El artículo es un resumen de las recomendaciones, todavía no publicadas en su versión completa.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Cuál es el manejo hemodinámico recomendado en niños con sepsis?

El manejo hemodinámico² inicial debe individualizarse, aunque el uso de paquetes de medidas en un entorno con recursos poco especializados puede ser especialmente necesario. En el paciente que presenta hipotensión arterial o hipoperfusión, se debe realizar una expansión de volumen de 10 ml/kg, con soluciones balanceadas, así como expansión cuidadosa, para alcanzar los objetivos clínicos, hasta unos 40 ml/kg (60 ml/kg si existe recurso de UCI), y que debe pararse antes si existen signos de sobrecarga de volumen. En los pacientes con una respuesta clínica insuficiente o con sobrecarga de volumen se deben iniciar drogas vasoactivas por vía periférica o intraósea, preferentemente adrenalina, reservando el uso de noradrenalina para situaciones de bajas resistencias periféricas.

Esta expansión de volumen debe ser especialmente cuidadosa en ausencia de recursos avanzados, como el acceso a cuidados intensivos. En este caso, si no existe hipotensión, no se realizará expansión de volumen, a no ser que haya signos clínicos claros de hipovolemia, y limitándolo hasta unos 40 ml/kg.

2. ¿Cuál es el soporte respiratorio recomendado?

Debe ajustarse a la situación clínica del paciente, buscando el soporte menos invasivo necesario. Puede requerir oxigenoterapia para alcanzar el objetivo de saturación O₂ 90-94%, soporte respiratorio no invasivo (VMNI) o invasivo (VMI). Si el paciente presenta un compromiso respiratorio, en áreas de poco acceso o con un acceso no seguro a la VMI, se recomienda el uso de VMNI. No está indicado en esta situación una intubación inmediata en situaciones de shock séptico, salvo si presenta apnea, coma o ausencia de respuesta al tratamiento realizado. En caso de necesitar intubación, se recomienda optimizar antes la expansión de volumen necesaria o la administración de drogas vasoactivas, para evitar el deterioro durante la misma.

3. ¿Cuál es la monitorización recomendada?

Se recomienda como mínimo una monitorización continua no invasiva que incluya ECG, pulsioximetría, tensión arterial no invasiva, temperatura y diuresis horaria. En situaciones de shock séptico, si los recursos están disponibles, se recomienda además tensión arterial invasiva, saturación venosa central de oxígeno y ecocardiografía. Además, si está disponible, la monitorización del gasto cardiaco puede guiar el tratamiento hemodinámico.

4. ¿Cuál es la estrategia antibiótica recomendada?

En los casos de shock séptico³, debemos administrarlo en la primera hora del diagnóstico, y en los pacientes con sepsis pero sin shock, en las primeras 3 horas y, si es posible, tras la extracción previa de hemocultivos. Debe ser un tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro que cubra los gérmenes más probables, adaptado a la epidemiología microbiana y a las resistencias antimicrobianas de la zona, así como a otros factores como la edad, el cuadro clínico, el foco, las características del paciente (p. ej., enfermedad de base), los procedimientos invasivos, la historia previa de uso de antimicrobianos o la colonización o infección por gérmenes multirresistentes. Además, debe tener una penetración adecuada en el foco sospechado. Una vez conocido el agente etiológico, se debe reducir el espectro y ajustarlo al germen responsable.

APUNTE METODOLÓGICO

La metodología utilizada para las recomendaciones fue por consenso de expertos, utilizando el método Delphi modificado, a partir de las cuestiones planteadas, de una revisión sistemática de la literatura, referida a cada una de esas preguntas, y de una graduación de la evidencia siguiendo la metodología GRADEpro GDT. Finalmente, se realizaron 62 recomendaciones. Aunque 60/62 recomendaciones son fuertes al lograr un consenso de expertos >80%, 56 de ellas tienen un nivel de evidencia bajo.

EN PERSPECTIVA

1. En muchas ocasiones, los consensos o guías internacionales se basan en buscar "la mejor práctica" basada en la evidencia disponible, sin tener en cuenta el área geográfica, ni los recursos sanitarios disponibles. Por lo que es necesario adaptar la "mejor práctica" a la "mejor práctica posible" adaptada a cada entorno, ya que las características epidemiológicas, demográficas, socioeconómicas, y de recursos sanitarios, condicionan el manejo de los pacientes.
2. La metodología de la búsqueda bibliográfica también puede condicionar las recomendaciones, por lo que al adaptarnos a un entorno geográfico concreto, se debe realizar específicamente una búsqueda bibliográfica de los estudios realizados en el espacio en el queremos realizar las recomendaciones, que nos reflejan aspectos concretos de dicho entorno necesarios para realizarlas, eso debe incluir una búsqueda de la bibliografía producida en los idiomas originales de ese espacio geográfico, y un consenso de expertos en el que estén de forma fundamental expertos de esa área geográfica, tal y como se realiza en el artículo analizado.
3. En áreas con limitación de recursos, existe una mayor incidencia de sepsis y una mayor morbimortalidad de la misma, así como un menor acceso al sistema sanitario, a personal especializado y a los sistemas de monitorización y tratamientos avanzados, especialmente en las áreas rurales alejadas de estos recursos, por lo que las medidas recomendadas también deben adaptarse a esa realidad y plantear el mejor manejo posible con los recursos existentes, ofreciendo estrategias de detección, manejo y monitorización de la sepsis simples.
4. En las zonas con menos recursos, con dificultad para acceder a atención pediátrica especializada, en las que los niños son atendidos inicialmente muchas veces por personal sanitario no especializado, el uso de herramientas y esquemas simples, de detección y tratamiento (paquetes de medidas) puede ser más necesario que en áreas de mayores recursos especializados, que pueden proporcionar una atención especializada más individualizada (como plantea la SSC). El contacto precoz con el centro de referencia especializado y con mayores recursos puede ayudar a optimizar el manejo inicial in situ, además de activar y planificar el traslado si es necesario. Todo esto también puede ser aplicado en nuestro entorno en áreas aisladas o alejadas de los recursos sanitarios especializados.

BIBLIOGRAFÍA

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