RESUMEN

Revisión sistemática (RS) y de modelos económicos para evaluar el coste-efectividad de la calprotectina fecal (CF) para distinguir entre pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) de los que los que no la tienen (ENII), incluyendo población pediátrica y adultos. Se realizó mediante búsqueda en Medline y Embase, Base Cochrane y otras fuentes secundarias. Se seleccionaron siete estudios en adultos y ocho en niños. Las variable resultado fueron el número de colonoscopias tras la realización de CF previa o no, proporción de colonoscopias sin hallazgos anormales, duración desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico definitivo de EII, coste de los eventos adversos, complicaciones y años ganados ajustados por calidad de vida (AVG). La medición del resultado fue la CF realizada por análisis de inmunoabsorción ligada a las enzimas (ELISA) o point-of-care testing (POCT) mediante un test rápido, y el patrón de oro fue la realización de colonoscopia y estudio histológico. La evaluación económica se realizó por modelos de Markov de coste-utilidad medidos en AVG.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Es útil la calprotectina fecal para distinguir la enfermedad inflamatoria de la no inflamatoria intestinal en el niño?

   En la población pediátrica, en pacientes con sospecha de EII la CF ha mostrado ser útil. Con valores >50 µg/g diagnostica correctamente entre el 96 y el 100% como EII (sensibilidad [S]) y diagnostica correctamente como ENII entre el 56 y el 91% (especificidad [E]). Con valores >100 µg/g disminuye el porcentaje de pacientes correctamente diagnosticados (S 86%); sin embargo, aumenta el porcentaje de clasificados correctamente como sanos (E 91%). Valores más altos de corte no consiguen una ganancia apreciable.

2. ¿En qué medio de trabajo es más útil la calprotectina fecal?

   Por el impacto de los resultados, sería más útil en Atención Primaria, ya que un resultado negativo descartaría la presencia de EII, con el consiguiente ahorro de derivaciones. En Atención Especializada, la presencia de resultados positivos seleccionaría los pacientes subsidiarios de realización de colonoscopias.

3. ¿Cuántos métodos existen para medir la calprotectina fecal?

   En la actualidad existen dos métodos. El primero es un método cuantitativo que se realiza en el laboratorio mediante ELISA, y el segundo, llamado POCT, se realiza de forma rápida en 30 minutos a la cabecera del paciente, es un método que utiliza immunocromatografía y es semicuantitativo o cualitativo. El primero estaría indicado tanto en Atención Primaria como Especializada, y el segundo en Atención Primaria. Niveles de corte de POCT <15 µg/g son equivalentes a <50 µg/g de ELISA.

APUNTE METODOLÓGICO

El trabajo que se presenta es de calidad; la población, la metodología, las variables de resultado y el instrumento de medida son adecuados. Los resultados se expresan en indicadores de validez adecuados para un estudio de pruebas diagnósticas (cocientes de probabilidad, odds de pruebas diagnósticas). Las mayores limitaciones se deben a que la mayoría de los estudios son de escaso tamaño muestral, muestran solo un nivel de corte de CF, y los referentes a población infantil están realizados en Atención Especializada.

EN PERSPECTIVA

La EII en sus dos formas clásicas, enfermedad de Crohn (EC) y colitis ulcerosa (CU), cobra cada día más importancia en la edad pediátrica. Por un lado, por el aumento de su incidencia, pues en España se ha comunicado un aumento de más del 50% en los últimos años, con una incidencia del 2,8% para la EII en su conjunto y de 1,7/100 000 habitantes para la EC y 0,39/100 000 para la CU¹.

Por otro lado, la presentación clínica no es patognomónica y se solapa en el niño más a menudo que en el adulto, tanto con enfermedades digestivas como extradigestivas, lo que conlleva retrasos en el diagnóstico e influye negativamente en el pronóstico. Es por ello que, aunque el diagnóstico definitivo se realiza por endoscopia y confirmación histológica, es prioritario buscar marcadores eficientes de inflamación intestinal. Los reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva, la velocidad de sedimentación globular o la alfa-1-glicoproteína ácida no lo han conseguido², debido a la escasa sensibilidad y especificidad en estadios precoces. Tampoco lo han conseguido los anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) ni los anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos perinucleares (pANCA), con buena especificidad pero escasa sensibilidad. En los últimos años se ha desarrollado la CF, una proteína pequeña (36KD) presente en el citoplasma de los leucocitos neutrófilos y que se excreta a la luz intestinal en presencia de rotura de los mismos, donde queda inalterada durante siete días, es por ello que cumple los requisitos de un buen marcador subrrogado de inflamación intestinal.

Los datos proporcionados por este trabajo corroboran RS y estudios anteriores^3-5 sobre la utilidad de la CF en el diagnóstico diferencial de la EII y la ENII, con alta sensibilidad y baja especificidad para niveles de corte bajos, y alta sensibilidad y moderada especificidad para niveles de corte altos. El valor añadido de este trabajo es que no solo proporciona datos para decidir qué nivel de corte utilizar para clasificar a los pacientes con baja o alta probabilidad de padecer EII, sino que proporciona un estudio de coste-utilidad en tanto al ahorro de costes directos respecto a la endoscopia, y de ahorro, aunque escaso, de AVG.

A la luz de los resultados de este trabajo, deberíamos plantearnos en nuestra práctica clínica diaria realizar CF en todo paciente con clínica compatible con EII, con niveles de corte bajos en Atención Primaria, para poder descartar la presencia de la misma, y con niveles de corte algo más altos en Atención Especializada, para seleccionar aquellos susceptibles de confirmación mediante colonoscopia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Martín-de-Carpi J, Rodríguez A, Ramos E, Jiménez S, Martínez-Gómez MJ, Medina E; SPIRIT-IBD Working Group of Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Increasing incidence of pediatric inflammatory bowel disease in Spain (1996-2009): the SPIRIT Registry. Inflamm Bowel Dis. 2013;19:73-80.
2. Mack DR, Langton C, Markowitz J, LeLeiko N, Griffiths A, Bousvaros A, et al. Laboratory values for children with newly diagnosed inflammatory bowel disease. Pediatrics. 2007;119:1113-9.
3. Kostakis ID, Cholidou KG, Vaiopoulos AG, Vlachos IS, Perrea D, Vaos G. Fecal calprotectin in pediatric inflammatory bowel disease: a systematic review. Dig Dis Sci. 2013;58:309-19.
4. Henderson P, Anderson NH, Wilson DC. The diagnostic accuracy of fecal calprotectin during the investigation of suspected pediatric inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2014;109:637-45.
5. Van de Vijver E, Schreuder AB, Cnossen WR, Muller Kobold AC, van Rheenen PF; North Netherlands Pediatric IBD Consortium. Safely ruling out inflammatory bowel disease in children and teenagers without referral for endoscopy. Arch Dis Child. 2012;97:1014-8.

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