RESUMEN

Revisión sistemática de 18 estudios (16 615 pacientes) para determinar si la antibioterapia intravenosa de corta duración (≤7 días) constituye un tratamiento apropiado para el tratamiento de la infección urinaria en lactantes <90 días de vida. La revisión compara tratamientos intravenosos ≤7 frente a >7 días en infección urinaria con bacteriemia asociada y tratamientos intravenosos ≤3 frente a >3 días (con cambio posterior a antibioterapia oral) en infección urinaria sin bacteriemia asociada. Se analizan los casos de reinfección o infección urinaria recurrente a los 30 días de haber finalizado el tratamiento. No se encuentran diferencias entre los grupos de corta y larga duración. Los autores concluyen que las pautas cortas intravenosas deben ser consideradas en <90 días de vida, siempre que se haya descartado meningitis, y que son necesarios más estudios sobre el uso de antibióticos orales en este grupo de edad.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Cuáles son las consecuencias de un tratamiento inapropiado en la infección urinaria?

El tratamiento inadecuado de la infección urinaria (ITU) en <90 días de vida puede aumentar el riesgo de complicaciones a corto plazo, como ITU recurrente y sepsis de origen urinario, y también a largo plazo, como por ejemplo la formación de nefropatía cicatricial. Por otro lado, el tratamiento intravenoso prolongado también puede originar complicaciones, como por ejemplo infecciones nosocomiales, infecciones relacionadas con el uso de catéteres vasculares, riesgo de aparición de resistencias a antibióticos en la comunidad y un incremento evidente, y probablemente innecesario, en el gasto sanitario. Por tanto, es fundamental analizar cuál debe ser el tratamiento más efectivo, apropiado, seguro y eficiente en el tratamiento de la ITU en lactantes <90 días.

2. ¿Es posible el tratamiento oral de inicio en la ITU en lactantes entre 1 y 3 meses de vida?

De los 18 estudios seleccionados, en tres de ellos se analiza esta cuestión, incluyendo los dos ensayos clínicos autorizados. En ninguno se observan diferencias significativas con respecto al desarrollo de ITU recurrente ni nefropatía cicatricial a los 6 meses entre los lactantes que iniciaron directamente antibioterapia oral frente a aquellos que iniciaron tratamiento intravenoso para posteriormente cambiar a vía oral. Se trata de estudios con pocos pacientes y con diferencias metodológicas importantes. No obstante, son resultados esperanzadores y generan una posibilidad terapéutica muy interesante que debe seguir siendo analizada en los próximos años. Evitar un ingreso hospitalario debe constituir una prioridad para cualquier pediatra.

3. ¿Es menor la biodisponibilidad de los antibióticos administrados por vía oral en los lactantes menores de 90 días de vida?

En el artículo se cita una revisión sistemática de 31 estudios en neonatos donde se comprueba que, efectivamente, la biodisponibilidad es menor cuando se utiliza la vía oral frente a la intravenosa, algo, en cualquier caso, esperable. Sin embargo, este hecho no impidió que la concentración mínima inhibitoria y bactericida fuera alcanzada en orina y suero en la mayoría de los recién nacidos, siendo una dosis suficiente y efectiva para la curación de la infección.

4. ¿Cuál es el significado de la pleocitosis estéril en los lactantes <90 días diagnosticados de ITU?

La pleocitosis estéril asociada a la ITU se ha descrito en un 13-23% de los <90 días de vida. La etiología y las implicaciones de dicho hallazgo no están claras. Algunos autores sugieren que la respuesta inflamatoria y las citoquinas liberadas en respuesta a los uropatógenos podría tener un papel en la fisiopatología de la pleocitosis, a través de la activación del sistema inmune innato del sistema nervioso central. Otros autores consideran que, una vez demostrada la esterilidad del líquido cefalorraquídeo, en niños con buena evolución clínica, la prolongación del tratamiento antibiótico intravenoso no ofrece ninguna ventaja y la pleocitosis no presenta ninguna relación con un cuadro de meningitis aguda.

5. ¿Cuáles son los factores de riesgo que más se asocian al desarrollo de ITU recurrente y nefropatía cicatricial?

En los estudios en los que se evaluó el desarrollo de ITU recurrente o nefropatía cicatricial, en más del 60% de los casos existía una malformación urinaria asociada. Los autores consideran que estos hallazgos están en consonancia con la literatura científica actual, según la cual la presencia de malformaciones urinarias previas influye más en el desarrollo posterior de complicaciones que la duración de la terapia intravenosa o la vía utilizada para el tratamiento.

APUNTE METODOLÓGICO

Como en cualquier revisión sistemática, la selección de los artículos analizados por parte de los autores puede influir en las conclusiones. En este caso, sobre un total de 14 157 trabajos identificados en las principales bases de datos científicos (Embase, MEDLINE, Cochrane Library y PubMed), se incluyen solo 18, 16 estudios retrospectivos y 2 ensayos clínicos aleatorizados. Se ha utilizado de forma correcta la metodología PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) para este tipo de estudios y la selección final de los artículos es correcta para el objetivo que se pretende analizar, incluyendo un asesoramiento del riesgo de sesgos y siguiendo las recomendaciones de la Medicina Basada en la Evidencia. Las limitaciones de los estudios incluidos, relacionados fundamentalmente con diferencias en la metodología diagnóstica, están bien descritos y analizados. Además, se contactó con los autores de los trabajos seleccionados para solicitar, en caso necesario, más información clínica sobre los sujetos incluidos. Por tanto, se puede concluir que la metodología del trabajo es correcta para poder establecer recomendaciones de buena calidad en el tratamiento de la infección urinaria en lactantes <90 días.

EN PERSPECTIVA

1. La ITU es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en Pediatría, especialmente grave en lactantes <3 meses¹. El objetivo del tratamiento antibiótico es conseguir el alivio de los síntomas, prevenir el riesgo de sepsis y disminuir la posibilidad de complicaciones. Debe instaurarse precozmente tras la recogida de muestras adecuadas para cultivos. La mayoría de los niños pueden tratarse de forma ambulatoria por vía oral, aunque deben ser reevaluados clínicamente en 48 horas. Las indicaciones de hospitalización recomendadas en la actualidad en España incluyen los <3 meses^1,2.
2. Las conclusiones de la revisión sistemática realizada por Hikmat et al. son coherentes con las recomendaciones actuales sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria pediátrica en nuestro país¹. En el paciente hospitalizado, la antibioterapia parenteral debe mantenerse hasta que el paciente se encuentre afebril, con buen estado general y adecuada tolerancia oral, y hasta que se disponga del resultado del urocultivo y estudio de sensibilidad antibiótica, normalmente a las 48-72 horas del inicio del tratamiento^1-3.
3. La revisión sistemática discute la posibilidad de tratamiento oral de inicio en lactantes entre 1 y 3 meses de vida. En ausencia de otras indicaciones de ingreso, se trata de una posibilidad terapéutica que debe seguir siendo analizada durante los próximos años. Evitar un ingreso hospitalario debe constituir una prioridad para cualquier pediatra.
4. El pronóstico de una primera ITU con buena respuesta al tratamiento en ≤48 horas es excelente. Los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de cicatriz renal son: ITU atípica, ITU recurrente, uropatía obstructiva y retraso ≤48-72 horas en el inicio de una antibioterapia apropiada¹. Entre dichos factores, tal y como se sugiere en la revisión sistemática analizada y en la literatura científica actualizada, es muy probable que la influencia de las malformaciones urinarias previas sea mayor que la duración de la terapia intravenosa o la vía utilizada para el tratamiento, aspectos ambos que ni siquiera se han tenido en cuenta como posible factor de riesgo de complicaciones en las recomendaciones vigentes en nuestro país.
5. Las conclusiones de la revisión sistemática realizada por Hikmat et al. también son coherentes con las recomendaciones actuales de No Hacer de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica, según las cuales no se recomienda prolongar la duración del tratamiento antibiótico más allá de lo estipulado en las guías clínicas. Existe suficiente evidencia científica que demuestra que tratamientos más cortos de los tradicionalmente establecidos son igual de efectivos y se asocian a menos efectos indeseables en muchas patologías⁴. Esa debe ser la tendencia general de uso de antibioterapia en niños durante los próximos años, también en la infección urinaria.

BIBLIOGRAFÍA

Realice esta actividad para poder valorarla.