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Artículo original: van Dongen TM, van der Heijden GJ, Venekamp RP, Rovers MM, Schilder AG. A trial of treatment for acute otorrhea in children with tympanostomy tubes. N Engl J Med. 2014;370:723-33. |

RESUMEN

Ensayo clínico abierto, aleatorizado y pragmático realizado en Holanda, en el que se evalúa la efectividad de tres pautas terapéuticas en el manejo de la otorrea aguda postinserción de tubos de aireación, en niños de uno a diez años de edad. Se incluyen 230 niños: a 77 de ellos se les pautó un tratamiento antibiótico oral, a 76 se les indicó tratamiento tópico combinado de gotas antibióticas con corticoides y a 77 no se les prescribió ningún tipo de tratamiento.

Se valoró la presencia de otorrea (mediante la otoscopia) dos semanas después de la intervención, el número de episodios de otorrea, las recurrencias en seis meses, la calidad de vida, las complicaciones y los eventos adversos. La utilización de gotas óticas fue la pauta terapéutica con mejores resultados, pues demostró disminuir el riesgo un 25% en comparación con el tratamiento con antibióticos, y un 40% comparándolo con la actitud expectante.

PERLAS CLÍNICAS

  1. ¿Cuál es la frecuencia de inserción de tubos de drenaje?

    La inserción de tubos de aireación transtimpánicos es una de la intervenciones más frecuentes en niños. En EE. UU. representa el 20% de la cirugía que se realiza en los menores de 15 años. Las indicaciones están relacionadas con la persistencia de líquido en el oído medio (otitis media serosa), frecuentes episodios de otitis media (otitis media recurrente) y otitis media que persiste a pesar del tratamiento antibiótico (otitis media refractaria)1,2.

  2. ¿Cuál es la frecuencia de otorrea tras la inserción de tubos de aireación?

    La otorrea postimpanostomía con tubos de aireación (OPTT) se define por el drenaje activo a través de un tubo de aireación. La OPTT es causada por una infección activa. La OPTT precoz ocurre en las dos primeras semanas tras la intervención y la OPTT tardía posteriormente hasta la extrusión del tubo. Crónica o persistente se refiere a la OPTT que persiste durante más de seis semanas y la recurrente a diversos episodios de OPTT, siempre que entre los distintos episodios no concurra otorrea.

    Los gérmenes implicados en la otorrea son los habitualmente implicados en la nasofaringe: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. Cuando la otorrrea ocurre después de la exposición al agua (baño, buceo) o en el niño mayor de seis años, la infección suele estar provocada por Pseudomonas aeruginosa o Staphylococcus aureus1,2.

  3. ¿Son eficaces las gotas óticas en la OPTT tardía no complicada?

    Hasta la publicación del estudio que analizamos, una revisión sistemática de Vaile3 analizaba las distintas intervenciones que se pueden utilizar para la OPTT, sin que se observaran diferencias significativas clínicas de mejoría entre ambas.

  4. ¿Son seguras las gotas óticas para la OPTT?

    Evitan los efectos adversos asociados a los antibióticos sistémicos y evitan las resistencias antibióticas. Según este estudio, en ningún paciente hubo complicaciones graves, como celulitis, pericondritis o mastoiditis.

APUNTE METODOLÓGICO

Es un ensayo clínico con un gran rigor metodológico de tipo abierto. La única debilidad que tiene es que, a los dos años de reclutamiento para alcanzar el objetivo de 315 niños, se realizó un análisis intermedio no planificado previamente y se comprobó que existía una diferencia significativa superior del tratamiento, por lo que los resultados eran ya significativos y se interrumpió la captación de nuevos pacientes. Además, hay otro aspecto que puede limitar su aplicabilidad, y es que el preparado de gotas utilizadas solo está disponible en Holanda y Francia.

EN PERSPECTIVA

Aproximadamente un 30% de los niños sometidos a tubos de aireación desarrollan otorrea durante el tiempo de permanencia del drenaje. Esta puede llegar a ser recurrente hasta en un 7% de los individuos2.

La OPTT aguda tardía es consecuencia habitual de una infección respiratoria o secundaria a la entrada de agua contaminada.

Este trabajo aporta una evidencia de la superioridad del tratamiento tópico sobre las dos alternativas que se valoran: la observación (número necesario a tratar [NNT]: 3). y el tratamiento sistémico en la OPTT no complicada (NNT: 2).

Una Guía de la Academia de Otorrinolaringología4, basada en tres ensayos clínicos que muestran resultados contradictorios, aconseja, con carácter de recomendación fuerte, utilizar gotas tópicas en detrimento de las otras dos opciones mencionadas. Además, las gotas tópicas tienen menos efectos adversos y disminuyen las resistencias bacterianas. Las gotas no deben prescribirse durante más de diez días y la asociación debe contener un corticoide y un antibiótico no aminoglucósido. Según esta guía, solo son seguras las gotas que contienen, por ejemplo, ofloxacina o cicloproxacino-dexametasona o hidrocortisona-bacitracina-colistina y que no contienen aminoglucósidos potencialmente ototóxicos. La administración prolongada puede ocasionar una otomicosis. Por último, las quinolonas no están aprobadas para niños menores de 14 años, aunque carecen de una absorción sistémica significativa.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Rosenfeld RM, Isaacson GM. Timpanostomy tube care and consequences. En: Rosenfeld RM, Bluestone CD (eds.). Evidence-based otitis media, 2nd ed. Hamilton, ON, Canada: B.C. Decker; 2003. p. 315-38.
  2. Isaacson GM. Tympanostomy tube otorrhea in children: Causes, prevention, and management. En UpToDate [en línea]. Disponible en: http://goo.gl/UoznSp [actualizado el 11/03/2014; consultado el 13/06/2014].
  3. Vaile L, Williamson T, Waddell A, Taylor G. Interventions for ear discharge associated with grommets (ventilation tubes). Cochrane Database Syst Rev. 2006;19:CD001933.
  4. Rosenfeld RM, Schwartz SR, Pynnonen MA, Tunkel DE, Hussey HM, Fichera JS, et al. Clinical practice guideline: tympanostomy tubes in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;149(1 Suppl):S1-35.
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