RESUMEN

Revisión de las guías de expertos americana (American Academy of Pediatrics [AAP]) y británica (National Institute for Health and Care Excellence [NICE]) para el manejo de antibióticos en la prevención de la sepsis vertical neonatal en recién nacidos a término y pretérminos tardíos. Se exponen los diferentes factores de riesgo maternos y prenatales asociados a la sepsis precoz, así como la recomendación de extraer el hemocultivo para su confirmación.

Se discute la necesidad de tratamiento antibiótico de recién nacidos sanos con factores de riesgo pero sin datos de sepsis, dadas las implicaciones y consecuencias que supone la exposición temprana a antibióticos. Aunque estas guías han reducido significativamente la utilización de antibioterapia, sería conveniente que cada unidad individualizara su enfoque en función de su incidencia de sepsis neonatal.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo que predisponen para una sepsis precoz en recién nacidos y en recién nacidos pretérminos tardíos?

La colonización materna por Streptococcus agalactiae (SGB), la bolsa rota prolongada y la infección intraamniótica se asocian con un mayor riesgo de sepsis neonatal. Además, la corioamnionitis puede desencadenar un trabajo de parto prematuro y una ruptura prematura de las membranas, que están asociados con la sepsis vertical.

2. ¿Qué cambios se han producido en la definición de corioamnionitis materna?

La NICE separó la definición de corioaminonitis en tres categorías: (1) Fiebre materna aislada (sin otros criterios clínicos de infección), (2) sospecha de infección intraamniótica y (3) infección intraamniótica confirmada. Se decidió reemplazar el término corioamnionitis por infección-inflamación intrauterina (triple I). De esta forma se reflejaría una descripción más precisa de esta entidad clínica y la fisiopatología subyacente.

3. ¿Cuáles son las similitudes entre la guía de la AAP y la guía NICE?

• Se recomienda tratamiento antibiótico intraparto para la prevención de sepsis precoz por SGB.
• Identifican factores de riesgo similares para la sepsis precoz; sin embargo, ninguna estrategia es capaz de identificar a todos los niños con sepsis precoz ni de evitar que niños sanos reciban antibioterapia.
• Reconocen la importancia de vigilancia clínica seriada en niños con factores de riesgo (sobre todo en los que no se inicia tratamiento).
• Recomiendan suspender la antibioterapia a las 36-48 h si el hemocultivo es negativo.
• Ambas guías hacen hincapié en la importancia de instruir a los padres en la detección de síntomas de alarma de infección.

4. ¿Cuáles son las diferencias entre la guía de la AAP y la guía NICE?

• La guía NICE tiene criterios comunes para prematuros y recién nacidos a término, mientras que la AAP diferencia los recién nacidos ≥35 de los <34+6 semanas de gestación.
• La guía NICE parece superior en identificar niños asintomáticos con sepsis precoz en el momento del nacimiento, implicando un mayor uso de antibióticos que la calculadora de sepsis¹.
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• La guía NICE divide los factores de riesgo en “banderas rojas” y “no banderas rojas”; sin embargo, en la calculadora de sepsis se analiza cada variable por separado y después se combinan entre ellas con un análisis multivariante.
• La guía NICE utiliza pruebas de laboratorio complementarias para tomar decisiones clínicas y determinar la duración del tratamiento.
• En la AAP, el uso de la calculadora de sepsis es una de las estrategias principales, mientras que la guía NICE solo la recomienda en el contexto de investigación.
• La guía AAP se posiciona en el uso de ampicilina y gentamicina mientras que la guía NICE opta por el uso de bencilpenicilina en lugar de ampicilina.

EN PERSPECTIVA

1. La incidencia de sepsis precoz ha disminuido notablemente en las últimas décadas gracias a la instauración de la profilaxis antibiótica intraparto frente al SGB y a las infecciones intraamnióticas. Sin embargo, la sepsis precoz continúa siendo una causa de morbilidad y mortalidad neonatal (2-3%) sobre todo en recién nacidos pretérmino².
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2. En nuestro país, según los datos registrados por el grupo Castrillo³, la incidencia de sepsis neonatal precoz ha descendido hasta 1,2/1000 RN vivos en el periodo 2002-2018, siendo significativamente más alta en prematuros de muy bajo peso.
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3. La sepsis precoz se debe en su mayoría a infecciones que tienen lugar prenatalmente o durante el parto. El mecanismo de contagio suele ser a través de microorganismos localizados en el canal genital materno que contaminan al feto por vía ascendente (progresando por el canal de parto hasta alcanzar el líquido amniótico), siendo los microorganismos más frecuentes involucrados el SGB y Escherichia coli, que suponen un 60% de los casos³.
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4. En cuanto al manejo de las sepsis precoces, desde hace años, existen distintas guías de actuación establecidas por organismos de prestigio internacional, como la guía NICE⁴ o la AAP². Estas guías recogen factores de riesgo de sepsis precoz y coinciden en la retirada precoz de la antibioterapia a las 36-48 h si el hemocultivo es negativo. Sin embargo, a día de hoy, sigue suponiendo un reto identificar, en primer lugar, cuál es la mejor estrategia para la detección de recién nacidos que precisan antibioterapia empírica (calculadora de sepsis^1,2, banderas rojas⁴ o evaluación categórica² del riesgo, entre otras) y, en segundo lugar, determinar qué pasos a seguir según el riesgo. Como puntos en común, destacan los efectos adversos derivados del uso indiscriminado de antibioterapia de amplio espectro; entre ellos, la alteración de la microbiota intestinal, la aparición a largo plazo de alergia, asma y obesidad, o la aparición de resistencias bacterianas.
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5. Por todo ello, la tendencia actual va encaminada a reforzar la vigilancia clínica seriada⁵ durante al menos 48 horas, restringiendo la antibioterapia a aquellos recién nacidos en los que se detecten signos de sepsis durante la observación e instruyendo a los padres en la detección de datos de alarma. Sin embargo, debemos destacar que la instauración de protocolos basados en esta práctica deben adaptarse a las necesidades de cada servicio y a su organización interna para un funcionamiento óptimo.
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BIBLIOGRAFÍA

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