La bradicardia sinusal presenta las características del ritmo sinusal (la onda P es positiva en I y aVF y hay una onda P delante de cada complejo QRS con intervalo PR constante), pero a una frecuencia más lenta que el límite inferior de lo normal para la edad. Es muy frecuente. En la mayoría de los casos es fisiológica, benigna, sin ningún tipo de repercusión clínica ni hemodinámica. Existen diferentes causas dependiendo de la edad del niño: hipoxia, hipertensión intracraneal, hipotermia, hipotiroidismo, hiperpotasemia, infecciones o simplemente por aumento del tono vagal, durante el sueño, en niños más mayores y en deportistas con volumen sistólico aumentado¹. En el ECG de nuestra paciente no hay onda P delante de los complejos QRS.

En el bloqueo auriculoventricular (BAV) de segundo grado, no todas las ondas P se siguen de complejo QRS. En el BAV de segundo grado tipo I se produce un alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P no se conduce (fenómeno de Wenckebach)² En el ECG de la paciente del caso clínico todas las ondas P se siguen de complejo QRS y el intervalo PR es constante.

La arritmia sinusal respiratoria es la variación fisiológica de la frecuencia cardiaca con la respiración. Se caracteriza por un aumento de la frecuencia durante la inspiración y un descenso durante la espiración, manteniendo en todo momento las características del ritmo sinusal³. Este fenómeno se debe a una variación cíclica en la frecuencia de descarga de los nervios autónomos con las fases de la respiración. Es muy frecuente en la infancia y en personas jóvenes, no implica patología ni requiere más estudios ni tratamiento. En el ECG de nuestra paciente no hay una onda P delante de los complejos QRS por lo que no se trata de una arritmia sinusal.

Efectivamente, el ECG es compatible con pausas sinusales con ritmo de escape nodal. La pausa sinusal es la detención temporal de la actividad del nodo sinusal, que se refleja en el electrocardiograma (ECG) por la desaparición de las ondas P durante segundos o minutos. La pausa suele desencadenar actividad de escape en marcapasos distales (por ejemplo, auriculares o en la unión AV). En nuestro ECG no se objetivan ondas P delante de los complejos QRS señalados con flechas por lo que el ritmo de escape es nodal.

Alteraciones del equilibrio del sistema nervioso vegetativo, como el incremento del tono vagal o la disminución del simpático pueden causar patrones de enfermedad del seno aisladamente o en asociación con drogas. En este caso se puede relacionar con incremento del tono vagal secundario a la administración de propofol y fentanilo.

No existe consenso de cuándo la pausa sinusal se considera patológica. En general, pausas sinusales superiores a 3 segundos suelen considerarse patológicas y sugestivas de enfermedad del nodo sinusal y es recomendable completar con otros estudios. En la mayoría de las ocasiones, la pausa sinusal patológica obedece a isquemia aguda, accidente cerebrovascular o intoxicación digitálica. El tratamiento, cuando es sintomática, es el implante de marcapasos⁴.

Electrocardiograma con ritmo irregular. Ausencia de onda P delante de los complejos QRS señalados por la flecha.