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Artículo original: Cooper WO, Callahan ST, Shintani A, Fuchs DC, Shelton RC, Dudley JA, et al. Antidepressants and suicide attempts in children. Pediatrics. 2014;133:204-10. |

Esta Novedad Bibliográfica es un sentido homenaje al Dr. Josep Cornellá i Canals, fallecido esta semana de forma no esperada. Amigo y colaborador de Continuum, con quien nos unía amistad y proyectos en común, nos dejó este trabajo que hoy publicamos como homenaje de todo el equipo de Continuum, porque estamos seguros de que él también entenderá que el que el mejor tributo a un profesional es el trabajo bien realizado.

Josep, gran profesional y mejor persona, ejercía su profesión en Gerona. Se licenció en Medicina por la Universidad de Navarra y se especializó en Psiquiatría Infantil. Entre los años 1996 y 2004 fue el presidente de la Sociedad Española de Medicina del Adolescente de la Asociación Española de Pediatría (AEP) y, en la actualidad, presidía la Sociedad de Psiquiatría Infantil de la AEP.

¡Gracias por todo, Josep!

RESUMEN

Hace diez años se generó una cierta alarma al asociarse el uso de los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), o de la serotonina y la noradrenalina (ISRSN), con las conductas suicidas. Por ello, se plantea un estudio para comparar los riesgos en el uso de distintos fármacos de este grupo terapéutico. Se estudia una cohorte retrospectiva que engloba 36 842 niños en edades comprendidas entre los 6 y los 18 años, en un periodo de tiempo que va desde 1995 hasta 2006, e identificando aquellas situaciones de conducta suicida en pacientes tratados. Los resultados son muy claros. En la población estudiada, los niños que iniciaron un tratamiento con un fármaco antidepresivo no evidenciaron un mayor riesgo de conductas suicidas ni de suicidios consumados. En este estudio, las conductas suicidas se situaron en el 1,33%, con cuatro suicidios consumados.

PERLAS CLÍNICAS

  1. ¿Es frecuente la depresión en la infancia?

    Aunque ya no se niega su existencia, la importancia y frecuencia de la depresión en la infancia suele infravalorarse. Hablamos de un trastorno que puede afectar a niños y adolescentes, con una prevalencia que oscila entre el 1 y el 2% en la edad escolar, y entre el 4 y el 8% en los adolescentes. Los efectos son muy negativos en el desarrollo del niño, así como en sus capacidades de funcionamiento diario (familia, escuela, amigos). Y supone un riesgo para el suicidio. El diagnóstico de la depresión es clínico y corresponde al psiquiatra de niños y adolescentes. Un 10% de los niños y adolescentes con un trastorno depresivo han tenido ideación o intentos de suicidio, que se pueden dar mayormente en las primeras 12 semanas. No existe variación en este tiempo según reciban o no medicación1.

  2. ¿Cuál es el tratamiento adecuado de la depresión?

    Aunque faltan estudios más amplios, el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes se basa en la psicoterapia de tipo cognitivo-conductual y en la farmacología2. Un problema importante es la falta de estudios de eficacia de fármacos en población infantil. De acuerdo con la Federal Drug Administration (FDA), el único fármaco con indicación terapéutica en la depresión en niños es la fluoxetina, a partir de los ocho años. Hay que valorar la seguridad del uso de otros fármacos: sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram y venlafaxina.

  3. ¿Cómo debe hacerse el seguimiento de la depresión?

    Es importante una estricta vigilancia en el niño y adolescente que empieza un tratamiento para la depresión. Siempre hay que tener presente el riesgo de suicidio. El hecho de empezar un tratamiento no aumenta ni disminuye su riesgo: la vigilancia se impone3. Aunque en el estudio que comentamos no exista un incremento de conductas suicidas ni de suicidios consumados, hay que pensar en el drama que supone toda conducta autolítica.

  4. ¿Cuál debe ser la duración del tratamiento?

    Aunque cada caso debe ser individualizado, el tratamiento debe ser de larga duración para evitar las recaídas, que pueden darse en más de un 40% de los casos, tras 3-4 años de la recuperación4. Este tratamiento debe durar, como mínimo, unos dos años.

APUNTE METODOLÓGICO

En los estudios observacionales, los grupos que queremos comparar no están distribuidos de manera aleatoria, por lo que cualquier diferencia observada puede deberse a otros factores de confusión diferentes de la intervención. Una forma de ajustar estos factores de confusión es el uso de puntajes de propensión (propensity scores), que son coeficientes de los modelos de regresión logística que representan la probabilidad de exposición al tratamiento condicionada por las covariables existentes. Su objetivo es reducir el sesgo debido a las variables confusoras y se utilizan con más frecuencia en técnicas de pareamiento o estratificación por puntaje de propensión.

Una variante es la utilizada en el presente trabajo, el puntaje de propensión inverso o estimación de propensión ponderada. Su objetivo es también el ajuste por las variables de confusión, pero tiene la ventaja de que permite incorporar variables tiempo-dependientes y manejar datos censurados.

EN PERSPECTIVA

Como documento de interés, consideramos importante el comunicado oficial de la Asociación Española de Psiquiatría del Niño y del Adolescente (AEPNyA) sobre el tratamiento con antidepresivos de los niños y adolescentes que sufren depresión5.

La AEPNyA considera que es urgente disponer de tratamientos seguros y eficaces de la depresión, por tratarse de una enfermedad grave que interrumpe el desarrollo emocional, el aprendizaje escolar y la adaptación social de los niños y los adolescentes. Al tratarse de niños, los estudios sobre seguridad deben ser públicos y conocidos, existiendo un registro nacional sobre los resultados obtenidos. De acuerdo con las recomendaciones de la FDA, en todos los pacientes tratados con antidepresivos se debe hacer un control riguroso de los posibles efectos secundarios, especialmente durante las primeras semanas de tratamiento, con el fin de detectar, de forma inmediata, la aparición o incremento de ideación suicida.

Ya que la depresión es la primera causa de suicidio en los adolescentes, la AEPNyA considera que, hasta el momento actual, y de acuerdo con los datos de que se dispone, el beneficio del tratamiento con antidepresivos, en niños y adolescentes, es superior al riesgo de no aplicarlo. Deben hacerse nuevos estudios diseñados expresamente para evaluar la posible relación entre fármacos antidepresivos y riesgo de ideación suicida.

Por lo tanto, no existe contraindicación del uso de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina o de la serotonina/adrenalina en niños y adolescentes, siempre que exista una correcta indicación (debería corresponder al psiquiatra infantojuvenil) y un escrupuloso seguimiento. El pediatra puede ejercer un rol importante en al acompañamiento del tratamiento de estos pacientes, y apoyo a sus familias.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Vitiello B, Silva SG, Rohde P, Kratochvil CJ, Kennard BD, Reinecke MA, et al. Suicidal events in the Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS). J Clin Psychiatry. 2009;70:741-7.
  2. Cox GR, Callahan P, Churchill R, Hunot V, Merry SN, Parker AG, et al. Psychological therapies versus antidepressant medication, alone and in combination for depression in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD008324.
  3. Isacsson G, Rich CL. Antidepressant drugs and the risk of suicide in children and adolescents. Paediatr Drugs. 2014;16:115-22.
  4. Birmaher B, Williamson DE, Dahl RE, Kaufman J, Axelson DA, Dorn LD, et al. Clinical presentation and course of depression in youth: does onset in childhood differ from onset in adolescence? J Am Acad Child Adolesc Pychiatry. 2004;43:63-70.
  5. Asociación Española de Psiquiatría Infanto-Juvenil. Comunicado oficial sobre el tratamiento con antidepresivos de los niños y adolescentes que sufren depresión. Revista de Psiquiatría Infanto-Juvenil. 2004;21:147-8.
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