RESUMEN

Revisión sistemática con metanálisis de ensayos clínicos que han comparado pautas cortas con largas (3 frente a 5-10 días, o 5 días frente a 7-10 días) del mismo antibiótico para el tratamiento de neumonías adquiridas en la comunidad no graves de menores de 18 años. La medida principal de efecto fue el fallo de tratamiento, definido por persistencia de la neumonía o reaparición de fiebre tras completar el tratamiento, cambio de antibiótico, ingreso, muerte, pérdida de más de tres dosis, pérdida de seguimiento o retirada de consentimiento. Otras medidas fueron recaídas, efectos adversos, resistencia a antimicrobianos, absentismo de pacientes o cuidados y costes médicos directos. Incluyeron nueve ensayos con 11 143 pacientes, el 98% entre 2 y 59 meses de edad. Las pautas cortas no fueron inferiores a las largas, con incidencias de fallo de tratamiento de 12,8% y 12,6%, respectivamente (diferencia de riesgos de 0; intervalo de confianza del 95% [IC 95], -0,01 a 0,01; 10 estudios, 10 662 pacientes, I2 0%). No había diferencias entre pautas de 3 y 5 días, ni entre pautas de 5 y 10 días. Las pautas cortas se asociaron a menor riesgo de gastroenteritis (riesgo relativo de 0,79; IC 95: 0,66 a 0,95) y menor absentismo laboral. Se consideró que había evidencia de alta calidad para niños entre 2 a 59 meses, pero baja para niños mayores por imprecisión.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Deben ser tratadas las neumonías adquiridas en la comunidad en los primeros años de vida con antibióticos?

Aunque la mayoría de las neumonías comunitarias en niños pequeños son debidas a infecciones víricas, el riesgo de formas graves está asociado a la etiología bacteriana. Considerando las limitaciones existentes para identificar la causa de la neumonía en la infancia (dificultad para obtener muestras válidas y para diferenciar colonización de infección en muestras no invasivas) es habitual la prescripción de antibióticos en estos pacientes.

2. ¿Cuál es la duración recomendada de la antibioterapia oral de la neumonía comunitaria?

La Organización Mundial de la Salud ha recomendado pautas de 2 días de amoxicilina oral para neumonías con taquipnea en pacientes inmunocompetentes y de 5 días en pacientes con neumonía y tiraje torácico¹. Sin embargo, la mayoría de las guías recomiendan duraciones entre 5 y 10 días².

3. ¿Qué evidencia existe sobre la duración más apropiada de la antibioterapia?

Varias revisiones sistemáticas previas han evaluado la duración de la antibioterapia en neumonías adquiridas en la comunidad^3-6, solo una de ellas⁶ incluye los estudios más recientes, aunque descarta los trabajos que comparan pautas de 3 y 5 días en países en vías de desarrollo. La mayoría de los ensayos disponibles han usado solo criterios clínicos para el diagnóstico de la neumonía (sin radiografía de tórax), con amoxicilina a dosis altas y con tres dosis al día. Solo cuatro estudios se han realizado en países desarrollados. La mayoría de los ensayos clínicos y todos los metanálisis coinciden en que las pautas cortas no son inferiores a las largas. La evidencia acumulada sugiere que es poco probable que nuevos estudios vayan a modificar los hallazgos actuales. No obstante, resulta difícil valorar la repercusión clínica de los fallos de tratamiento, muy poco frecuentes; es excepcional la necesidad de ingreso y la mayoría de los fallos son atribuidos a la necesidad de nuevas consultas o tratamientos. Debemos tener en cuenta que uno de los estudios que comparaba inicialmente pautas de 3 y 10 días, fue modificado por encontrar que cuatro de los primeros 10 pacientes con pauta corta presentaron fallo de tratamiento⁷.

APUNTE METODOLÓGICO

Es una revisión sistemática con una adecuada definición de la población de estudio, las intervenciones comparadas y las medidas de resultado valoradas. La búsqueda bibliográfica es exhaustiva, con criterios de inclusión y exclusión bien definidos. Se ha evaluado el riesgo de sesgos con procedimientos estándar, se ha estimado la heterogeneidad de los resultados y se ha valorado la calidad con metodología GRADE. Aunque no se encontró heterogeneidad estadística, sí que había heterogeneidad entre estudios en cuanto al tipo de pacientes, dosificación y frecuencia de dosis, y, especialmente, en los criterios de clasificación de fallo de tratamiento. No obstante, es poco probable que esta heterogeneidad haya influido en los resultados, dado que los análisis por subgrupos (diagnóstico radiológico, países con bajos ingresos, tipo, frecuencia o dosis de antibióticos) no mostraron diferencias. Si tenemos en cuenta esta heterogeneidad y el riesgo de sesgo de algunos estudios por enmascaramiento dudoso, pérdidas y resultados incompletos, la calidad de la evidencia podría haberse clasificado como moderada.

EN PERSPECTIVA

1. La evidencia disponible sugiere que en niños entre 2 y 59 meses con neumonía adquirida en la comunidad un tratamiento antibiótico con amoxicilina a altas dosis de al menos 5 días es equivalente a uno de 10 días, en un rango de equivalencia de fallo de tratamiento del ±2%. Asimismo, tratamientos de 3 días también han mostrado una eficacia equivalente a los de 5 días. Los resultados parecen aplicables a nuestro medio, dado que, aunque pueden existir diferencias en la prevalencia de portadores de neumococo y en la sensibilidad antibiótica de estos, su influencia sobre la eficacia debería ser baja, especialmente si se usan dosis altas de amoxicilina.
2. Es preciso advertir que cualquier estudio realizado sobre el tratamiento antibiótico en infecciones respiratorias no graves en la infancia va a tender a no mostrar diferencias. El diagnóstico de neumonía clínico e incluso radiológico es impreciso. Asimismo, el predominio de las infecciones de etiología vírica, incluso con neumonías de patrón radiológico típico, y la tendencia a la resolución de algunas infecciones bacterianas implicadas, va a abocar a que tanto si se comparan pautas largas y cortas como dosis altas y bajas no encontremos diferencias.
3. Es esperable que pautas más cortas mejoren el cumplimiento y reduzcan los costes y los efectos adversos de los tratamientos. La evidencia disponible indica una reducción del 21% del riesgo de gastroenteritis con pautas cortas. Sin embargo, no hay información suficiente para estimar el efecto sobre el cumplimiento ni valoraciones de coste-efectividad. También es previsible que la menor duración de los tratamientos pueda minimizar el desarrollo de resistencias, aunque no hay evidencia cuantificable para evaluar su magnitud y su significación clínica.
4. En nuestro medio parece razonable prescribir tratamientos cortos, preferiblemente de 5 días, programando una revisión en función de la evolución, momento en el que haremos una revisión del diagnóstico y nos plantearemos la necesidad de pruebas complementarias o el cambio de pauta terapéutica.

BIBLIOGRAFÍA

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