RESUMEN

Revisión narrativa sobre el crup viral. El crup viral se caracteriza por estridor inspiratorio, disfonía, tos perruna y, en casos graves, aumento del trabajo respiratorio. En general es una patología leve y autolimitada. El diagnóstico es esencialmente clínico. La radiografía aporta poca información y la endoscopia solo está indicada en caso de sospecha de traqueítis bacteriana, de cuerpo extraño en vía aérea o como apoyo para la intubación dificultosa. En fases posteriores puede ser útil para descartar patología subyacente. En general, la pulsioximetría es poco útil para evaluar la gravedad. El tratamiento de elección es la dexametasona oral en dosis única. En caso de mala tolerancia oral se puede optar por budesonida nebulizada. La adrenalina nebulizada puede ser útil en casos graves y se puede repetir cada hora en espera de la acción de los corticoides.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Qué es el crup viral y por qué se produce?

   El crup viral es una patología inflamatoria aguda del espacio subglótico que se produce en niños de entre seis meses y seis años en relación con una infección viral, principalmente por el virus Parainfluenza. Se caracteriza por la aparición de estridor inspiratorio, disfonía, tos perruna y, en casos con obstrucción grave, aumento del trabajo respiratorio. Suele tener una fase prodrómica de sintomatología catarral.

2. ¿En qué otras patologías hay que pensar en un niño con obstrucción de la vía aérea superior?

   Diversas infecciones bacterianas pueden producir obstrucción de la vía aérea superior; los abscesos retrofaríngeos no suelen producir estridor ni disfonía, la traqueitis bacteriana y la epiglotitis son entidades graves que asocian afectación del estado general. La epiglotitis hay que tenerla en cuenta en niños sin cobertura vacunal adecuada para Haemophilus influenzae tipo b. Entre las causas no infecciosas hay que descartar la aspiración de cuerpo extraño, los traumatismos en el cuello, el angioedema y la anafilaxia. El crup espasmódico cursa igual que el viral, pero sin fiebre ni síntomas catarrales.

3. ¿Qué herramientas son útiles en el diagnóstico?

   El diagnóstico es clínico. Se puede valorar realizar una radiografía de tórax si se sospecha traqueitis bacteriana (se objetiva una pared traqueal irregular) o una lateral de cuello para ver el espacio retrofaríngeo en caso de sospecha de absceso. En fase aguda no se debe hacer endoscopia, porque puede empeorar los síntomas. Solo está indicada para extraer un cuerpo extraño, para ayudar a la intubación o para confirmación diagnóstica y recogida de muestras en la traqueítis bacteriana. La pulsioximetría no es sensible para evaluar la gravedad, porque se produce más hipoventilación alveolar que hipoxemia. Sí puede haber desaturación en casos graves o en los que asocian afectación de la vía aérea inferior (laringotraqueobronquitis).

4. ¿Cuáles son los tratamientos más eficaces?

   El tratamiento de elección es la dexametasona oral en dosis única de 0,15-0,6 mg/kg. Con mala tolerancia oral se puede optar por budesonida nebulizada (2 mg). No se recomienda administrar ambos corticoides, ya que no se consiguen mejores resultados. La prednisona oral (tres dosis de 1 mg/kg/día) es algo menos eficaz, pero es una opción si la dexametasona no está disponible. La adrenalina nebulizada (3 ml, solución 1:1000) puede ser útil en casos graves porque disminuye el edema de forma rápida. Su efecto es poco duradero, por lo que se debe mantener al paciente en observación hasta cuatro horas tras su administración. Se puede repetir cada hora si fuera necesario.

APUNTE METODOLÓGICO

Se trata de una revisión narrativa, aunque con la peculiaridad de que se expone cómo se ha realizado la búsqueda. Esto mejora la reproducibilidad con respecto a otras revisiones de este tipo. La búsqueda podría haberse ampliado a otros idiomas distintos del inglés y a otras bases de datos (EMBASE, registro de ensayos clínicos, etc.). Se clasifica el grado de evidencia de las publicaciones en función del tipo de estudio, pero no se analiza la calidad de los estudios seleccionados. Otros sistemas, como el GRADE¹, tienen en cuenta este y otros aspectos, y podrían haber aportado más información sobre la fuerza de las recomendaciones.

EN PERSPECTIVA

1. El crup es una causa muy frecuente de dificultad respiratoria aguda en niños preescolares, especialmente entre los 6 y los 36 meses de edad. Los casos se agrupan de forma predominante en otoño y el principio del invierno, aunque pueden aparecer casos durante todo el año. Los picos epidémicos son bianuales coincidiendo con la epidemiología del virus Parainfluenza, que es el agente causal más frecuente².
2. Los síntomas característicos suelen comenzar de forma brusca en las primeras horas de la madrugada (entre las 22:00 y las 04:00 horas). La valoración de la gravedad suele realizarse mediante escalas clínicas, aunque existe una gran variabilidad interobservador³. En la mayor parte de los casos, los síntomas desaparecen de forma espontánea en las siguientes 48 horas.
3. Existe suficiente evidencia sobre los beneficios de los corticoides en el crup; mejoran los síntomas en pocas horas, disminuyen las nuevas visitas a urgencias y los ingresos. La dexametasona oral en dosis única es el fármaco más recomendado por su comodidad, ya que no hay diferencias de eficacia con la vía intramuscular o con la budesonida nebulizada. En algún estudio la prednisona oral ha demostrado menor eficacia.
4. La principal controversia reside en cuál es la dosis más adecuada de dexametasona. En 1995 se publicó un ensayo clínico en niños hospitalizados por crup en el que se objetivó que la dosis de 0,15 mg/kg es igual de eficaz que la de 0,6 mg/kg recomendada hasta ese momento. Algunos autores consideran que la evidencia aún es insuficiente; en Canadá siguen recomendando las dosis de 0,6 mg/kg y en una guía Australiana las de 0,15 para todos los pacientes, independientemente de la gravedad^2,5. En la revisión que nos ocupa, la decisión se deja en manos del clínico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Martín Muñoz P, González de Dios J. Valoración de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones (I). El sistema GRADE. Evid Pediatr. 2010;6:63.
2. Bjornson CL, Johnson DW. Croup in children. CMAJ. 2013;185:1317-23.
3. Khemani RG, Schneider JB, Morzov R, Markovitz B, Newth CJ. Pediatric upper airway obstruction: interobserver variability is the road to perdition. J Crit Care. 2013;28:490-7.
4. Geelhoed GC, Macdonald WB. Oral dexamethasone in the treatment of croup: 0.15 mg/kg versus 0.3 mg/kg versus 0.6 mg/kg. Pediatr Pulmonol. 1995;20:362-8.
5. Chan Y, Machet P. Management of Acute Croup in Children. Policy Clinical Guideline. South Australian Paediatric Clinical Guidelines. Julio 2013 [en línea]. Disponible en: http://goo.gl/7drq1x [consultado el 03/07/2014].

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