El condiloma acuminado es una lesión benigna debido a la infección del virus del papiloma humano de serotipos de bajo riesgo oncogénico (serotipos 6 y 11, los más frecuentes). Se puede presentar de diferentes formas, pero su forma más habitual consiste en lesiones verrugosas, sobreelevadas y rugosas que recuerdan a una cresta de gallo o coliflor. La infección se produce por contacto directo con piel o mucosas afectadas. Se considera la ITS más frecuente. La zona más frecuente de presentación suele ser en vulva, pero también pueden aparecer en la región perianal y anal (dependiendo de la forma de actividad sexual).  En nuestro caso, no sería nuestro primer diagnóstico, ya que no se observan signos de abuso sexual, ni las lesiones son cerebriformes (como las que hemos descrito anteriormente). De todas formas, siempre es necesario incluirlo en el diagnóstico diferencial por sus implicaciones médico-sociales¹.

Las malformaciones vasculares pueden presentarse de diferentes formas, entre ellas como una tumoración de carácter benigno. La más frecuente en la infancia es el hemangioma, una proliferación de células endoteliales que se caracteriza por: una fase proliferativa rápida inicial (3-9 meses) y una fase involutiva (3-7 años), apareciendo finalmente un tejido fibroso en forma de atrofia con telangiectasia y piel redundante. Pueden ser congénitas, sobre todo en neonatos pretérminos de sexo femenino, aunque es más habitual su aparición en las primeras semanas o meses de vida. Suelen ser lesiones únicas, siendo inicialmente una mácula rosada que evoluciona a pápula rosada cupuliforme de superficie lisa. Su localización habitual es en cabeza y cuello, extremidades y tronco. Es más rara su aparición en mucosa. También pueden ulcerarse. En nuestro caso, lo podríamos descartar por no presentar una coloración rojiza ni sangrado, así como una evolución no compatible².

Las enfermedades inflamatorias intestinales tienen una gran variedad de manifestaciones mucocutáneas. Particularmente la enfermedad de Crohn, en un 30% de los casos, presenta fisuras, úlceras y lesiones pseudotumorales en forma de nódulos edematosos perianales. Para su diagnóstico es necesaria la biopsia, donde se observa un infiltrado granulomatoso de células epitelioides. Su aparición suele coincidir con un brote de la enfermedad. En el 8-30% de los casos estas lesiones preceden a los síntomas digestivos característicos. En nuestro caso, no sospechamos esta patología por ausencia de clínica sistémica y de antecedentes familiares, y por ser una patología de baja incidencia (con diagnóstico habitual entre la 2.^a y 4.^a década de la vida)³.

El pliegue piramidal es una lesión exofítica benigna que aparece en la infancia, en la parte anterior o posterior del ano, más frecuente en el sexo femenino. Su prevalencia es del 11%, generalmente infradiagnosticada. Es indolora, no sangrante, triangular, de superficie lisa, consistencia blanda-elástica y coloración rojiza. Puede ser congénito por debilidad del suelo pélvico o un remanente del septo urogenital; adquirido a causa de trastornos del tránsito intestinal o lesiones como fisuras o fístulas; o bien asociado a liquen escleroatrófico. El diagnóstico es clínico, aunque pueden ser necesarias pruebas complementarias para excluir otras patologías (malformaciones vasculares, hemorroides, granulomas, prolapsos rectales, entre otras, siendo de especial interés el condiloma acuminado, por las implicaciones medicolegales que conlleva). Suele autolimitarse ad integrum con los años, por lo que el tratamiento es conservador, insistiendo en medidas higiénico-dietéticas y pudiéndose aplicar corticoides tópicos en el caso de asociarse a liquen escleroatrófico. En el caso de las congénitas, la lesión puede persistir sin riesgo de complicaciones.  En nuestro caso, la paciente estaba diagnosticada de liquen escleroatrófico vulvar desde hacía dos años, con prurito, estreñimiento y fisuras anales asociados, manifestaciones atípicas frecuentes de esta patología. En la figura 1 se puede observar la protrusión anal y las lesiones liquenoides en la zona vulvar^4,5.