RESUMEN

Documento de la Academia Americana de Pediatría que revisa los datos disponibles relacionados con el manejo de las hernias inguinales en los niños. La hernia inguinal es una patología frecuente en Pediatría, y el riesgo de incarceración determina el momento óptimo para la reparación quirúrgica.

En prematuros es seguro diferir la cirugía tras el alta de Cuidados Intensivos.

Idealmente, la intervención debería llevarse a cabo por cirujanos o urólogos pediátricos, o cirujanos generales con amplia experiencia.

El abordaje laparoscópico está cada vez más extendido y es al menos tan eficaz como la cirugía abierta convencional. Además, parece una alternativa razonable para las recidivas.

No hay evidencia sobre la necesidad de exploración contralateral o tratamiento quirúrgico de un proceso peritoneovaginal permeable descubierto incidentalmente, por ejemplo, durante una laparoscopia. Sería conveniente consensuar previamente con los padres la actitud ante esta situación.

No se ha demostrado que la exposición a un único procedimiento bajo anestesia general, de corta duración, tenga efecto deletéreo sobre el neurodesarrollo en la infancia.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Cuál es el origen embriológico de la hernia inguinal pediátrica?

Se produce debido a la persistencia del proceso peritoneovaginal (PPPV), que acompaña al testículo, a modo de “dedo de guante” en su descenso por el canal inguinal hacia el escroto. En niñas, este transcurre junto al ligamento redondo. Dicha persistencia permite la protrusión del contenido abdominal por el canal inguinal. La PPPV alcanza el 47% en prematuros, y va declinando con el crecimiento, pudiendo o no llegar a desarrollar una hernia. En adultos, se ha descrito un 12% de PPPV que asocia una posibilidad del 12% de presentar una hernia inguinal.

2. ¿Cómo se define el momento óptimo para la corrección quirúrgica de la hernia inguinal?

El balance entre el riesgo anestésico, la dificultad técnica o el riesgo de recidiva, teóricamente mayores cuanto más pequeño es el niño y el riesgo de incarceración, definen el momento óptimo para la intervención quirúrgica. Tradicionalmente se ha considerado que los prematuros debían ser operados antes del alta de la Unidad de Cuidados Intensivos. Un reciente metaanálisis concluye que demorar la intervención tras el alta no incrementa el riesgo de incarceración y disminuye el de complicaciones respiratorias y el tiempo quirúrgico, por lo que parece razonable diferir la intervención hasta el alta.

3. ¿Qué especialista es el mejor preparado para el tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal pediátrica?

Diversos estudios corroboran que, especialmente en los menores de 1 año, las tasas de complicaciones son menores en pacientes operados por cirujanos pediátricos que en aquellos operados por cirujanos generales, si bien, en entornos con pocos especialistas disponibles, los resultados de los cirujanos generales mejoran en relación con un mayor volumen de experiencia. Del mismo modo, los anestesistas pediátricos que realizan más de 200 procedimientos anuales tienen menos complicaciones cardiacas y respiratorias.

4. ¿Es segura la anestesia general para estos pacientes?

La relación entre el neurodesarrollo y la anestesia general en niños es tema de estudio y debate en los últimos años. Aunque algunos estudios in vitro sugerían lo contrario, no se ha podido demostrar dicha relación en trabajos específicamente diseñados, comparando, por ejemplo, hermanos gemelos sometidos o no a anestesia general antes de los 36 meses para una herniorrafía inguinal. En cualquier caso, se deberían evitar en lo posible exposiciones repetidas o innecesarias.

Por otro lado, la prematuridad o la anemia se han asociado con el riesgo de apnea posoperatoria, que se reduce con las técnicas de bloqueo locorregional.

EN PERSPECTIVA

1. La hernia inguinal es una de las patologías quirúrgicas más frecuentes en la infancia, y es una causa potencial de morbilidad, mortalidad y discapacidad^1,2. Se trata de hernias indirectas, de origen congénito, en relación con la persistencia del proceso peritoneovaginal, que transcurre por el canal inguinal. Aunque la mayoría debutan en los primeros meses de vida, pueden manifestarse en cualquier momento de la infancia, como una tumoración inguinal normalmente reductible con maniobras de taxis manual. Son mucho más frecuentes en varones, con cierta predominancia por el lado derecho. En niñas preescolares existe el riesgo de incarceración del ovario, por su proximidad al orificio inguinal interno.
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2. Algunos paradigmas clásicos están hoy en tela de juicio o han sido descartados a la vista de la evidencia disponible. Así, se debe plantear diferir la cirugía en pacientes prematuros, cuando tradicionalmente se consideraba que debían ser operados antes del alta. Por otro lado, el paciente prematuro merece particular consideración, por tener mayor riesgo de complicaciones tanto quirúrgicas como anestésicas. De hecho, este trabajo recalca una vez más la necesidad de contar con especialistas formados específicamente en patología pediátrica, tanto cirujanos como anestesistas, para ofrecer menores tasas de complicaciones.
3. El abordaje laparoscópico cobra cada vez un papel más relevante: puede ser especialmente beneficioso en abordajes bilaterales o en recurrencias³. Aun así, no parecen justificadas la exploración contralateral sistemática o la ligadura de un proceso peritoneo vaginal permeable en pacientes asintomáticos, salvo acuerdo previo con los padres.
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4. Otro aspecto relevante abordado en el trabajo es la relación entre la anestesia general y el neurodesarrollo en la infancia. La evidencia disponible en este momento no ha demostrado que procedimientos aislados y de corta duración tengan un efecto deletéreo a nivel cognitivo. Aun así, es recomendable limitarlos. A este respecto es recomendable la colaboración entre distintos especialistas para coordinar procedimientos en lo posible. Sirva como ejemplo, en un paciente que tiene pendiente una amigdalectomía y una herniorrafia o una circuncisión, se debería intentar que ambos procedimientos se realicen en el mismo acto quirúrgico.
5. Por último, en el ejercicio de la Pediatría tanto hospitalaria como de Atención Primaria, se deberá considerar el momento óptimo para la remisión a un equipo de Cirugía Pediátrica con soporte de anestesia especializada en niños, y en lo posible asistir en esa coordinación entre especialidades quirúrgicas si fuera necesario más de un procedimiento, para evitar exposiciones anestésicas repetidas.

BIBLIOGRAFÍA

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