La clínica sugestiva de fractura de estrés es dolor a la presión de la cabeza de los metatarsianos, siendo el más frecuentemente afectado el segundo, y después el tercero. Si la sintomatología avanza, puede llegarse a ver inflamación a nivel local, así como valgo forzado. El mecanismo que subyace a esta patología son traumatismos de repetición. La sospecha diagnóstica es clínica, mediante exploración y anamnesis, y confirmada por técnicas de imagen. La radiografía mostrará lesiones diferentes a las referidas en nuestra paciente (lucencia intracortical),  que se dan de manera tardía. Se prefiere como técnica de imagen la RM para su diagnóstico¹.

Los encondromas son lesiones del cartílago hialino que constituyen el tumor cartilaginoso más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes. En niños no se afecta la epífisis si la fisis permanece abierta. Esta lesión, al igual que en nuestro caso, asienta en un 40-65% en huesos tubulares pequeños de manos o pies², pero a diferencia de la lesión de nuestro caso, son asintomáticos. Asimismo, la imagen radiográfica es diferente, mostrando una lesión radiolucente central bien definida con mínima condensación de margen óseo. Con el paso del tiempo presenta calcificaciones intralesionales, que toman apariencia de palomitas de maíz. La aparición de dolor en el encondroma viene ligada a la presencia de fracturas patológicas derivadas del mismo.

La osteocondrosis de Kohler II (o síndrome de Freiberg) es una necrosis avascular de la cabeza de los metatarsianos, especialmente del segundo (68% de los casos, como en nuestra paciente) o del tercer metatarsiano (27%). Se discute en la actualidad la causa exacta de dicha patología, postulándose una etiología multifactorial asociada a traumatismos de repetición (típico de deportistas), alteraciones sistémicas (lupus eritematoso sistémico o hipercoagulabilidad) y déficit vascular³.

De forma paralela al caso expuesto, afecta predominantemente a mujeres jóvenes (relación 5:1), deportistas, y suele ser unilateral (es bilateral en solo el 7% de los casos). El diagnóstico de esta enfermedad es clínico y se establece por la historia clínica (metatarsalgia subaguda que empeora con el ejercicio, tumefacción dorsal y limitación funcional) y la radiografía. Sus hallazgos patognomónicos, aunque tardíos, son la presencia de cambios quísticos y esclerosis del hueso subcondral de los metatarsianos (Figuras 1 y 2), que se acompaña en los momentos iniciales de aplanamiento de la cabeza del metatarsiano (aunque en ocasiones también se puede observar este último signo en pacientes sanos)¹. Estos signos pueden demorarse 6 meses en ser visualizados (véase nuestro caso), siendo la RM la técnica de imagen precisa para un diagnóstico temprano.

El tratamiento es inicialmente conservador, mediante control sintomático (AINE y reposo relativo) y prevención de la deformidad (ortesis plantares), obteniendo un resultado satisfactorio en la mayoría de los casos. En caso de persistencia sintomática, está indicado el tratamiento quirúrgico (remodelación ósea y osteotomía)⁴.

Coincide con el caso que el síntoma más significativo de la osteomielitis es el dolor localizado (56-95%), incluso a punta de dedo, a la que se puede asociar menor movilidad (50-84%), así como postura antiálgica de la zona afecta. Otros síntomas como la fiebre no están siempre presentes, y cuanto más pequeño es el paciente, más inespecíficos son los signos. No encontramos en este caso datos de las principales vías de trasmisión que son la hematógena (no antecedentes de infecciones recientes) o por inoculación directa (no hay signos de erosiones o heridas en el lugar afecto o próximo al mismo)⁵. Asimismo, en las pruebas de laboratorio suele haber aumento de PCR y VSG (en nuestro caso ambos parámetros han sido negativos) y los datos radiológicos suelen ser diferentes a lo presentado.