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Artículo original: Penson D, Krishnaswami S, Jules A, McPheeters ML. Effectiveness of hormonal and surgical therapies for cryptorchidism: A systematic review. Pediatrics. 2013;131:e1897-907. |

RESUMEN

Los autores realizan una revisión sistemática de la literatura entre 1980 y 2012 con el objetivo de obtener un cuerpo de evidencia sobre el uso de terapias hormonales (LHRH/HCG) frente a orquidopexia sobre el descenso testicular y efectos a largo plazo.

Las conclusiones indican que el tratamiento hormonal, salvo excepciones, es poco útil, con porcentajes de efectividad respecto al placebo que no alcanzan el 10%. La cirugía aparece como muy efectiva en el caso de considerar la localización escrotal (75%). No hay diferencia apreciable en el uso de la laparoscopia o la cirugía abierta. La evidencia es buena para el descenso (orquidopexia) y no tan buena sobre la secuela de atrofia posterior.

En general, los artículos no son de buena calidad y no valoran los problemas reseñados a largo plazo. Los autores sugieren que el tratamiento hormonal podría ser útil en algunos casos, pero el tratamiento indicado en general es el quirúrgico. Son precisos seguimientos sobre aparición de cáncer testicular y estudios sobre fertilidad.

PERLAS CLÍNICAS

  1. ¿Cuáles son las opciones terapéuticas ante una criptorquidia?

    En general se reducen a dos: el tratamiento médico y el quirúrgico. El primero se puede realizar con hormona liberadora de gonadotropina (LHRH) (hoy día desechado por falta de formulación intranasal) y con gonadotropina coriónica humana (HCG) (escaso éxito y efectos virilizantes). El quirúrgico puede ser abierto (en uno o dos tiempos, dependiendo de la localización testicular) y por laparoscopia.

  2. ¿Debemos intentar un tratamiento hormonal antes de la cirugía en todos los casos?

    En la revisión que aquí se presenta, solo 14 estudios informan sobre la efectividad del tratamiento hormonal en diversas combinaciones, cinco de ellos con una calidad aceptable. No hay datos de peso que indiquen el efecto sobre el descenso testicular. Ningún estudio compara el tratamiento hormonal con el quirúrgico. Parece encontrarse un efecto positivo de la LHRH, pero la calidad de los estudios no permite extraer conclusiones.

    La respuesta a la pregunta, a la vista de estos resultados, sería no.

  3. ¿Cuál sería el tratamiento quirúrgico de elección?

    Los estudios que valoran la orquidopexia en uno o dos pasos están realizados sobre cohortes retrospectivas. El efecto sobre el descenso está entre moderado y alto. Cuando se compara la cirugía abierta con la laparoscópica no hay una diferencia apreciable sobre el descenso testicular, a pesar de que puede haber menor dolor y estancia en la laparoscopia. Los estudios no fueron de buena calidad.

    Por lo tanto, la técnica recomendable en primer lugar sería la cirugía laparoscópica.

  4. ¿Alguno de los tratamientos mejora las complicaciones a largo plazo?

    Ninguno de los trabajos revisados valora la fertilidad ni la malignización del testículo.

    Por tanto, este estudio no aporta nuevos datos sobre las complicaciones a largo plazo.

APUNTE METODOLÓGICO

En general, esta revisión no ha encontrado buena calidad en los trabajos que versan sobre el tema, muchos retrospectivos, llenos de sesgos y con variable respuesta casi exclusiva de descenso testicular, sin valorar la función. El amplio intervalo de tiempo escogido hace que muchas terapias hormonales ya no existan en la farmacopea y algunas son medicamentos extranjeros. Aunque la ausencia de restricción temporal en la búsqueda disminuye el riesgo de sesgo de recuperación, en este caso debe tenerse en cuenta a la hora de valorar la utilidad actual de algunos de los trabajos recuperados más antiguos.

EN PERSPECTIVA

  1. Actualmente, la criptorquidia se incluye dentro del llamado síndrome de disgenesia testicular1, que englobaría también el hipospadias y cuyo origen común asentará en una alteración del desarrollo prenatal en la diferenciación de las células de Leydig, Sertoli y germinales. Hoy día se recomienda utilizar el término de síndrome de escroto vacío para englobar de entrada toda esta patología, pues el denominador común a toda ella es la ausencia del testículo en la bolsa escrotal.

    Las pruebas de exploración para la localización testicular han proliferado en la última década. La más usada es la ecografía, dada su inocuidad y amplia difusión. Si el testículo no es palpable, la ecografía preoperatoria ofrece una sensibilidad de un 76% y una especificidad de un 100% en localizar testes intracanaliculares. Cuando se trata de investigar la existencia de testes abdominales, la resonancia magnética no ofrece ventaja sobre la ecografía; sin embargo, algunos autores abogan por la angiorresonancia, por dar una información tanto anatómica como funcional. La sensibilidad es de un 67-85% y la especificidad del 90%; sin embargo, este estudio no evita la laparoscopia (que es, además de diagnóstica, terapéutica) y precisa sedación2.

  2. El tratamiento hormonal tanto con HCG (más común) como con LHRH ha demostrado ser eficaz en el descenso testicular en el 20-25% de los casos en estudios de baja calidad3. Además, estudios recientes demuestran un aumento de apoptosis en células germinales con disminución del volumen de los mismos cuando han sido tratados con HCG. Por este motivo, su uso queda limitado a las pocas situaciones en las que el testículo está situado muy cerca de su situación habitual.
  3. El tratamiento quirúrgico (orquidopexia) es el de elección en casi todas las criptorquidias verdaderas. Se recomienda hacerlo entre los 6 y los 12 meses4, como máximo antes de los 18. En los no palpables se recomienda la laparoscopia, con tratamiento de la hernia inguinal si existiera, no realizar biopsia y describir si existe una disyunción epidídimo-testicular.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Main KM, Skakkebaek NE, Toppari J. Criptorchidism as part of the testicular dysgenesia syndrome: the enviromental connection. Endoc Dev. 2009;14:167-73.
  2. Desireddi NV, Liu DB, Maizels M, Rigsby C, Casey JT, Cheng EY. Magnetic Resonance arteriography/venography is not accurate to structure management of the impalpable testis. J Urol. 2008;180:1805-9.
  3. Ritzen EM, Bergh A, Bjerknes R, Christiansen P, Cortes D, Haugen SE, et al. Nordic consensus on treatment of undescended testes. Acta Pediatr. 2007;96:638-43.
  4. Park KH, Lee JH, Han JJ, Lee SD, Song SY. Histological evidences suggest recommending orquidopexy within the first year of life for children with unilateral inguinal cryptorchid testis. Int J Urol. 2007;14:616-21.
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