RESUMEN

El reflujo gastroesofágico (RGE) infantil es, en su mayoría, un proceso benigno. Sin embargo, cuando se asocia con complicaciones (retraso del crecimiento, hematemesis, pausas de apnea, etc.), puede constituir una enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). El RGE del lactante es distinto cualitativamente hablando del RGE de niños mayores, adolescentes y adultos. En el primero, el material que refluye es leche materna o fórmula adaptada, por lo que el papel del reflujo ácido débil y/o alcalino es más destacado que el del reflujo ácido. En el presente consenso se evalúan a través del método Delphi 18 afirmaciones. Las conclusiones principales fueron: 1) En general hay poca adherencia a los protocolos vigentes. 2) Se tiende a prescribir inhibidor de la bomba de protones (IBP) en exceso. 3) No se debe recurrir a la prescripción masiva de IBP si no hay constancia de que la ERGE sea debida a reflujo ácido. 4) El abordaje terapéutico de los lactantes sintomáticos con ERGE no ácido no está debidamente cubierto. 5) El uso de alginato podría formar parte en un futuro de los protocolos terapéuticos, pero hasta el momento no hay pruebas suficientes para justificar su uso.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Es, generalmente, un proceso benigno el RGE en menores de un año?

En efecto. El RGE infantil es un proceso frecuente, generalmente benigno. En la mayor parte de los casos se trata de un proceso fisiológico que va cediendo de manera espontánea conforme el niño madura. Pese a este hecho, genera un alto número de consultas en los distintos niveles asistenciales, tanto en Atención Primaria como en las consultas específicas de los hospitales. Hablamos de ERGE cuando aparecen síntomas y/o complicaciones que repercuten negativamente sobre la calidad de vida de los lactantes que lo padecen.

2. ¿Cuáles son las implicaciones diagnóstico-terapéuticas del RGE del lactante?

El RGE puede ser ácido, débilmente ácido o alcalino. Lo ideal sería orientar el tratamiento en función del pH refluyente, pero dicha caracterización no se suele llevar a cabo, salvo en casos muy seleccionados (la pHmetría-impedanciometría es una prueba un tanto invasiva). Las familias suelen desconocer este hecho y, con frecuencia, demandan a los facultativos que prescriban a su hijo IBP. Hay que destacar que, si se sospecha un RGE patológico ácido, se puede hacer una prueba de supresión de la secreción ácida durante 4 semanas, aproximadamente. Los IBP tienen una eficacia dudosa ante un escenario de RGE patológico no ácido. No hay pruebas suficientes que avalen el uso de procinéticos para el manejo del RGE. Por otro lado, cabe destacar que, en niños que reciben fórmula adaptada, el uso de espesantes puede mejorar la sintomatología en casos de reflujo no ácido. De igual manera, la presencia de RGE en niños que reciben lactancia materna no es criterio para suspender esta. El alginato es un fármaco prometedor para el RGE alcalino y/o débilmente ácido, pero todavía no hay pruebas suficientes que avalen su uso.

3. ¿Qué efectos adversos se han descrito con los IBP en niños?

Los IBP se han relacionado con un aumento en el riesgo de ciertas infecciones, como neumonía, gastroenteritis vírica o Clostridium difficile. También se han relacionado con cambios en la densidad ósea y con procesos de alergia y asma. Además, estudios recientes vinculan su consumo con la aparición de disbiosis y cambios en la microbiota oral, intestinal y pulmonar.

4. ¿Cuándo se considera apropiado el uso de IBP y a qué dosis ha de utilizarse?

Hay que evitar el exceso de prescripción de IBP. Es importante destacar que los IBP se deberían prescribir únicamente ante casos de ERGE ácido documentado, a una dosis de 1-2 mg/kg/día. Si solo se cuenta con la sospecha de RGE patológico ácido, se deberían emplear a la misma dosis, pero como parte de una prueba terapéutica cuya duración ha de ser menor de 8 semanas.

APUNTE METODOLÓGICO

En el artículo que vertebra esta perla se indica que las afirmaciones que en él se vierten utilizan como pilar el método Delphi (MD). El MD se basa en el uso estratégico de las opiniones de un panel de expertos con el fin de llegar a una mejor toma de soluciones.

EN PERSPECTIVA

1. La lectura de este artículo quizá deje un poco frío, pues en él se afirma un catálogo de aspectos bastante obvios, muy divulgados y conocidos. Este hecho no es óbice para reconocer su importancia, pues viene a ser un ejemplo de que “aprender es recordar”. No está de más recordar que, como ya se hizo antes con la ranitidina, se prescriben IBP de más en todas las edades, lactantes incluidos. Esta prescripción, más allá de ser muy pocas veces necesaria, no está exenta de efectos adversos.
2. Un 10-20% de los lactantes presenta RGE. En su mayoría, se trata de un proceso benigno, autolimitado y de resolución espontánea. De manera correlativa, salvo que existan complicaciones, no suele precisar más tratamiento que la mera explicación de su benignidad¹.
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3. En los últimos años se ha multiplicado exponencialmente el uso de IBP para el tratamiento del RGE en la edad pediátrica, pese a no existir pruebas lo suficientemente sólidas que justifiquen este consumo masivo; máxime teniendo en cuenta que el reflujo ácido tiene una importancia menor en esta etapa, frente a lo que ocurre en otras etapas vitales².
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4. Cuando se decida prescribir un IBP para una ERGE en un lactante, conviene plantearse un límite temporal. La administración prolongada no redunda en una mejoría clínica, sino en un mayor riesgo de desarrollo de complicaciones³.
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5. De alguna manera, estamos fallando a la ciudadanía al no saber explicar con claridad el riesgo de recurrir a una medida terapéutica que no necesita aplicarse, salvo en contadas excepciones. Más allá de suponer un despilfarro económico, genera una falsa expectativa sobre las familias. El omeprazol ayuda bastante poco a los lactantes que lloran. Tampoco hará que el lactante irritable lo sea menos, o que el regurgitador deje de hacerlo. Las familias, al fin y a la postre, acabarán proyectando su frustración sobre el propio sistema sanitario, a través de un número elevado de frecuentaciones⁴.
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6. Ante un escenario de ERGE en un lactante, antes que los IBP, se considera buena praxis plantearse en primera instancia otros aspectos: chequear si existe o no sobrealimentación, por un lado; y por el otro, valorar el uso de espesantes. Si con esas medidas la situación no mejora, se ha de sopesar una prueba terapéutica con exención de proteína de leche de vaca (PLV), pero no ad eternum, sino durante 2-4 semanas, con provocación posterior en caso de darse una mejoría sintomática. Si estas medidas no son satisfactorias, y no antes, entraría a valorarse el omeprazol como opción terapéutica, siempre y cuando sea juicioso, dentro de los postulados comentados anteriormente¹.
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BIBLIOGRAFÍA

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