RESUMEN

La enfermedad de Chagas está emergiendo en Europa en el contexto de la migración internacional. Se revisaron las historias clínicas de los niños (<18 años) con enfermedad de Chagas ingresados en dos hospitales (Barcelona, España y Ginebra, Suiza), entre enero de 2004 y julio de 2012.

Se identificaron 45 casos. Dos niños (4,4%) fueron diagnosticados en la fase aguda y los restantes 43 (95,6%) se encontraban en fase crónica. Todos, excepto uno, eran asintomáticos. Recibieron tratamiento 41 niños, completando 60 días en 40 casos (97,6%). Treinta y cinco (85,4%) recibieron benznidazol, cinco (12,2%) nifurtimox y uno (2,4 %) ambos fármacos de forma consecutiva. En dos casos (4,9%) interrumpieron el tratamiento por eventos adversos, siendo los más frecuentes las erupciones en la piel y la insuficiente ganancia de peso. Veintinueve (64,4%) niños fueron seguidos por serología durante dos años. Cinco (17,2%) se curaron.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Cuáles fueron los cambios epidemiológicos más importantes en la enfermedad de Chagas en los últimos años?

   La enfermedad de Chagas es una zoonosis causada por el Trypanosoma cruzi, con predominio en América Latina. A pesar del éxito de las iniciativas regionales de control, en la actualidad existe un cambio epidemiológico que implica nuevos retos debido a la importante migración de personas infectadas a lugares sin transmisión vectorial, causando la urbanización progresiva de la infección. Como resultado, la infección vertical (madre-hijo) se está convirtiendo en una vía importante de transmisión. La mayor proporción de inmigrantes fueron de Bolivia, país con alta prevalencia de la infección.

2. ¿Cuáles son las consecuencias de estos cambios epidemiológicos?

   Recientemente, un número creciente de infecciones por T. cruzi se han registrado fuera de América Latina, después de que más de 18 millones de personas con riesgo de infección se trasladaran a países no endémicos, en su mayoría a América del Norte, Europa y Australia.

   En 2009, más de 3,2 millones de inmigrantes procedentes de regiones endémicas vivían en Europa, de los cuales alrededor de un millón se quedaron sin un permiso de residencia (indocumentados) afrontando así las dificultades para acceder a la atención médica. Se estima que entre 60 000 y 120 000 personas infectadas viven actualmente en Europa. Dieciséis países europeos han informado de casos, sobre todo en los inmigrantes adultos de América Latina, cuyas vías de transmisión fueron la vertical, transfusión de sangre y trasplante de órganos.

3. ¿Qué importancia tiene la detección de la enfermedad de Chagas en mujeres embarazadas o recién nacidos?

   Se ha demostrado que la detección de la enfermedad de Chagas en embarazadas o recién nacidos nos permite detectar nuevos casos en la población adulta, sus hijos y, debido al estudio del núcleo familiar, hermanos y parientes. Solo algunas ciudades o regiones de Europa Occidental han puesto en marcha programas de cribado en las madres y los recién nacidos para detectar la transmisión congénita.

4. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la enfermedad en la edad pediátrica?

   La enfermedad de Chagas en la edad pediátrica cursa de forma asintomática en la mayoría de los casos. En esta serie de pacientes, solo uno presentó manifestaciones digestivas (megaesófago). Ninguno presentó alteraciones cardiovasculares en la clínica ni en el electrocardiograma.

APUNTE METODOLÓGICO

Se trata de una serie de casos, por lo que la información aportada puede no ser completa respecto al espectro completo de la enfermedad o su tratamiento. Como ejemplo, si bien los resultados descritos no evidencian diferencias entre la aparición de eventos adversos y la edad, este hecho está demostrado. En una serie publicada en 2011 de 107 pacientes menores de 19 años, tratados con benznidazol, se observó una evidente diferencia en la aparición de los eventos adversos en relación a la edad. Los mismos fueron más frecuentes cuanto mayor era la edad del paciente al inicio del tratamiento. El evento adverso más observado fue la erupción cutánea¹.

EN PERSPECTIVA

1. Diversos programas de lucha contra el vector, coordinados por la Organización Panamericana de la Salud en Latinoamérica, asociados a una mejora en la calidad de las viviendas y a un adecuado control en los bancos de sangre, han disminuido en forma considerable las infecciones por vía vectorial y transfusional². Por otro lado, las migraciones crecientes desde las zonas rurales hacia áreas urbanas que ocurren en América Latina cambiaron el patrón epidemiológico tradicional y motivaron que el mayor número de infectados esté radicado actualmente en las áreas urbanas. El control vectorial asociado a la urbanización de la enfermedad de Chagas hace que el mayor número de nuevos casos se produzcan por vía transplacentaria².

   Además, la migración ha llevado a la aparición de casos de enfermedad de Chagas en regiones no endémicas, como los países europeos (por ejemplo, España, Francia, Suiza), EE. UU., Australia e incluso Japón, entre otros^2-4.

2. Las nuevas técnicas, como la reacción en cadena de la polimerasa, se encuentran en fase de estandarización para su posterior aplicación clínica. Presentan mayor sensibilidad que las técnicas convencionales; sin embargo, se han informado resultados falsos positivos asociados a la presencia de ADN parasitario libre en la circulación fetal.
3. Dado que el tratamiento en los niños es eficaz y seguro en todas las etapas de la enfermedad, es de fundamental importancia implementar sistemáticamente el estudio de todos los hijos nacidos de madre con esta endemia⁴. Existe evidencia suficiente para indicar tratamiento con benznidazol o nifurtimox en edad pediátrica; en este trabajo no se explica el motivo por el cual un paciente fue tratado con ambos fármacos a la vez.

   La duración del tratamiento se ha establecido en 60 días por estudios clínicos realizados en niños mayores. Cabe destacar el informe de casos con respuesta a los 30 días de tratamiento. Se requieren estudios clínicos controlados para confirmar estos datos.

4. Los efectos adversos son poco frecuentes en los niños pequeños. La frecuencia de aparición de los mismos aumenta cuanto mayor es la edad al comienzo del tratamiento. Los eventos descritos de estos dos fármacos son similares, siendo el más frecuente la erupción cutánea¹.

BIBLIOGRAFÍA

1. Altcheh J, Moscatelli G, Moroni S, García-Bournissen F, Freilij H. Adverse Events After the Use of Benznidazole in Infants and Children With Chagas disease. Pediatrics. 2011;127:e212-8.
2. Moscatelli G, García Bournissen F, Freilij H, Berenstein A, Tarlovsky A, Moroni S, et al. Impact of migration on the occurrence of new cases of Chagas disease in Buenos Aires city, Argentina. J Infect Dev Ctries. 2013;7:635-7.
3. Bisio M, Altcheh J, Lattner J, Moscatelli G, Fink V, Burgos J, et al. Benznidazole treatment of chagasic encephalitis in pregnant woman with AIDS. Emerg Infect Dis. 2013;19:1490-2.
4. Freilij H, Altcheh J. Congenital Chagas' disease: diagnostic and clinical aspects. Clin Infect Dis. 1995;21:551-5.

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