RESUMEN

Estudio multicéntrico retrospectivo en 22 hospitales de la Comunidad de Madrid (Grupo EREMITA) entre 2005 y 2010, que revisa las características epidemiológicas, clínicas y microbiológicas, y los factores de riesgo, de los niños con tuberculosis resistente a fármacos (TB-R). Se incluyeron 396 niños con TB, de los cuales 208 (52,5%) tenían confirmación microbiológica, y en 188 (47,4%) se conocía el perfil de resistencias. Veinticuatro aislamientos (12,7%) presentaban resistencia a algún fármaco, de los cuales 18 (9,6%) fueron resistentes a isoniazida (HR) y 6 (3,1%) multirresistentes (MDR). La TB-R fue más frecuente en hijos de extranjeros respecto a hijos de familias autóctonas (HR 11,9% frente a 0%; p = 0,013 y MDR 4,5% frente a 0%; p = 0,34). Los niños con TB HR y MDR mostraron con mayor frecuencia formas extrapulmonares de la enfermedad. La TB MDR fue más habitual en niños con antecedentes de inmunodepresión en comparación con los niños con TB sensible. El estudio destaca la necesidad de conocer la epidemiología local de la TB resistente en niños con el fin de establecer guías adecuadas de tratamiento.

PERLAS CLÍNICAS

1. ¿Cuáles son los distintos perfiles de resistencia a fármacos de M. tuberculosis?¹
• B monorresistente: resistencia in vitro a uno de los fármacos antituberculosos de primera línea: isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E) o estreptomicina (S).
• TB polirresistente: resistencia in vitro a más de un fármaco antituberculoso de primera línea, diferente de la asociación de H y R.
• TB multirresistente o multidrogorresistente (MDR): resistencia comprobada in vitro al menos a H y R.
• TB extremadamente resistente o extremely drug resistant (XDR): además de resistencia a H y R, resistencia a cualquier fluorquinolona y al menos a uno de los tres fármacos inyectables de segunda línea (amikacina, kanamicina o capreomicina).
2. ¿Cuál es la incidencia de TB resistente a fármacos en niños y adultos en nuestro medio?

   Las tasas de TB-R en Europa son muy heterogéneas. En adultos, la incidencia estimada de resistencia a H es del 7,8%, aunque en ciertos países del Este de Europa sobrepasa el 25%, como ocurre en los países Bálticos, donde las tasas de TB MDR² en los casos nuevos es >20%. España es un país de baja endemia, con un 4,9% de resistencia a H en adultos, y un 1,3% de MDR. Entre los niños europeos, se estima una incidencia global de resistencia a isoniazida del 10,4, y 3,5% de MDR³, no existiendo hasta ahora datos en niños españoles⁴. En nuestro estudio, hemos encontrado un 9,6% de casos resistentes a H, y un 3,9% MDR. Estas cifras deben interpretarse considerando que se trata de un estudio hospitalario limitado a la Comunidad de Madrid, por lo que no puede extrapolarse a otras regiones y fuera del ámbito hospitalario.

3. ¿Cuál debe ser el tratamiento de la TB en niños en nuestro medio?

   La pauta estándar de tratamiento de la TB en niños que no hayan recibido tratamiento previamente consiste en la combinación de HRZE durante los dos primeros meses (fase de inicio), seguida de cuatro meses de HR (fase de continuación). Este esquema se basa en la adición empírica de un cuarto fármaco (E) ante la posibilidad de infección por una cepa resistente, ya que las tasas de resistencia a H en nuestro medio son mayores del 4%. Una vez conocida la sensibilidad de la cepa, se puede suspender el cuarto fármaco, finalizando el tratamiento con la pauta clásica de HRZ (dos meses) seguido de HR (cuatro meses)^1,5,6.

APUNTE METODOLÓGICO

Se trata del primer estudio sobre la prevalencia de TB resistente en niños de España, siendo una de las series europeas más largas descritas hasta ahora. Sin embargo, solo se conoce la sensibilidad del 47,4% de los niños, lo cual probablemente sea debido a las dificultades para obtener muestras adecuadas, y a la naturaleza paucibacilar de la enfermedad en niños, que condiciona la baja rentabilidad de los cultivos⁶. Por otro lado, se trata de un estudio retrospectivo exclusivamente hospitalario, lo que probablemente haga que las tasas de TB resistente y de TB extrapulmonar estén sobrestimadas, lo que limita la aplicabilidad de los resultados del estudio.

EN PERSPECTIVA

1. En la última década, la Organización Mundial de la Salud ha comunicado una disminución global de la incidencia de TB en el mundo. A pesar de ello, la diseminación de cepas resistentes desde zonas de alta endemia es una amenaza para el control de la enfermedad. La TB infantil continúa siendo un problema en Europa, con más de 40 000 casos en la última década, que suponen más del 5% del total de casos. Las tasas de resistencia en niños son difíciles de determinar debido a la escasa rentabilidad de los cultivos habituales, y no se han hecho estudios específicos sobre la incidencia de TB resistente en niños en España.
2. En el periodo de estudio, la tasa global de resistencia en niños con TB hospitalizados en la Comunidad de Madrid fue del 12,8%, siendo un 9,6% resistentes a isoniazida y un 3,1% MDR. Entre las familias españolas no hubo casos confirmados de TB resistente a isoniazida ni MDR, siendo del 11,9 y 4,5% en población inmigrante. Los niños con TB resistente presentaron con mayor frecuencia formas extrapulmonares de la enfermedad.
3. Es importe conocer las tasas de resistencia local para decidir el tratamiento antituberculoso empírico inicial. En lugares donde la tasas de resistencia a isoniazida exceda el 4%, se debe adicionar un cuarto fármaco (etambutol o estreptomicina) a la triple terapia clásica (isoniazida + rifampicina + pirazinamida).
4. Los hallazgos de nuestro estudio muestran que el tratamiento empírico en nuestro medio debe iniciarse con cuatro fármacos a la espera de conocer el resultado del cultivo y antibiograma, en especial en población inmigrante.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mellado Peña MJ, Baquero-Artigao F, Moreno-Pérez D. Recommendations of the Spanish Society for Pediatric Infectious Diseases (SEIP) on the management of drug-resistant tuberculosis. An Pediatr (Barc). 2009;71:447-58.
2. Casal M, Jiménez M. Situación de las resistencias a fármacos de Mycobacterium tuberculosis en España. Rev Esp Quim. 2008;21:22-5.
3. Sandgren A, Hollo V, Quinten C, Manissero D. Childhood tuberculosis in the European Union/European Economic Area, 2000 to 2009. Euro Surveill. 2011;16:1-8.
4. Del Rosal T, Baquero-Artigao F, García Miguel M, Méndez-Echevarría A, López G, Aracil FJ, et al. Impact of immigration on pulmonary tuberculosis in Spanish children: a three-decade review. Pediatr Infect Dis J. 2010;29:648-51.
5. World Healh Organization. Guidelines for the programmatic management of drug resistant TB. WHO/HTM/TB/2011.6. Geneva, Switzerland: 2011 [en línea]. Disponible en: http://www.who.int/tb [consultado el 31/10/2014].
6. Perez-Vélez CM, Marais BJ. Tuberculosis in Children. N Engl J Med. 2012;367:348-61.

Realice esta actividad para poder valorarla.